关键词: 医疗侵权责任 因果关系 证明责任 事实推定 机会丧失
内容提要: 《侵权责任法》将医疗责任因果关系的证明责任课予专业与经济上相对弱势的患者一方，难言公平合理。医疗过错责任中因果关系的认定应广泛采取法医学因果关系理论，其中的推定过错责任，应实行因果关系法律推定。医疗产品责任、医院内感染、疫苗接种致害责任等医疗无过错医疗责任也应实行因果关系法律推定。同时，司法解释应当授权法官在特殊场合下进行因果关系的事实推定。机会丧失作为一种特殊损害，其赔偿责任的成立仍需证明因果关系的存在。同时，应避免将机会丧失误用作规避因果关系证明的法律手段；因果关系不确定之难题可运用择一因果关系等一果多因理论来化解。
因果关系既是民事责任之中心概念，[1]同时也是责任诸要件中最难言说、最难证明的一个。[2]《侵权责任法》第7章医疗损害虽然有11条规定之多，但对因果关系只字未提。医患双方谁负有证明责任，新法所采立场理由是否充足，是否存在因果关系的法律推定或允许存在因果关系的事实推定，医生违反说明义务时损害赔偿责任之因果关系所指为何，如何证明，这些均属医疗侵权责任的基本问题，却没有明确答案，故极有必要予以澄清。本文选取医疗法律制度极为发达的法国法，[3]作为比较法上的参照，对医疗侵权责任因果关系的证明责任及其减轻机制，对作为特殊损害的机会丧失之因果关系的证明，[4]以及对机会丧失被挪用作为因果关系证明之规避工具等问题，逐一予以分析探讨，希望对未来相关司法解释的制定和司法实践提供有益之启示。
一、医疗侵权责任因果关系的证明责任
医疗侵权责任因果关系证明责任问题，在《侵权责任法》颁布实施后，再度引发关注。相对于《证据规定》中医疗损害因果关系证明责任倒置的规定，《侵权责任法》的立场是否有所改变，应否赞同，有无完善空间，应如何完善，这些问题均值得研究。
（一）医疗过错责任因果关系之证明责任
《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”中对因果关系证明责任归属未进行规定。对此，存在两种不同解读。第一种见解认为，因侵权责任法对因果关系证明责任没有给予新的规定，因此仍适用《证据规定》第3条中有关因果关系证明责任倒置的规定。第二种见解认为，《侵权责任法》在此问题上的沉默，实际上是对《证据规定》有关因果关系倒置规定的修改。因此，医疗损害责任中的因果关系要件事实应当由受害人（即患者）承担。后一种见解为学界主流见解。[5]
据此，在医疗损害责任因果关系证明责任问题上，现行法并未根据医疗过错责任与医疗无过错责任的不同，[6]而规定不同的证明责任规则，即由作为受害人的患者对医疗过错或医疗产品缺陷与自身遭受的损害之间存在因果关系这一要件事实进行证明。
就医疗过错责任而言，该因果关系证明责任规则与法国法的规定基本相同。法国法上，在医疗技术过错和医疗伦理过错责任领域，原则上由患者承担证明责任，[7]不过，这种要求的重要性不能夸大。因为，首先，只能要求受害人一个相当初步的证明（une preuve assezelementaire ），足以将证明负担转移，但是留给被告的是相当宽阔的空间去证明，实际上因果关系并不存在。而且现实中，很难仅仅遵循科学因果关系，法院需要找出的是一个法律上的原因。民事责任法上，主流因果关系理论是条件等值说（l, equivalence des conditions）和相当因果关系说（la causalite adequate），判例也是在这两者之间徘徊。[8]并且，相关判例还呈现出一种趋势，即完全按照更有利于受害人的标准在这二者之间作出选择。[9]
本文认为，在医疗过错责任因果关系证明责任的一般规则方面，中国法不应机械照搬法国法的规则。因为一方面，法国法上有许多“优待”患者一方的法律机制，除了上述因果关系理论的“择优”选择之外，还有诸如证明责任减轻的法律机制（容后详述）；另一方面，两国医疗福利保障制度、医患双方关系有很大不同，故从比较法上不能简单得出结论：中国医疗侵权因果关系证明责任从“倒置”退回到“正置”值得肯定。
有支持《侵权责任法》废除医疗责任因果关系推定的学者给出了另外的理由，其一为：《证据规定》关于医疗责任中因果关系的推定在实践中带来了诸多负面影响，如防御性医疗的增加。[10]本文认为，防御性医疗的增加可能是因果关系推定的结果，但并非必然是，还必须考虑到当下中国的医院大多实质上已经沦为自负盈亏、员工福利与医院效益直接挂钩的“企业”，企业的创收冲动很可能才是防御性医疗、过度医疗的最根本原因。而因果关系，如前所述，其确立最终是建立在医疗鉴定结论上，因此，医院承担证明责任，不过是意味着医院须预交鉴定费用（并非最终负担该费用），换言之，这种负担的增加并非在技术上给医院增加了困难和不可能，而非得用防御性医疗应对不可。
另外一个理由是，“医疗机构在患者因自身体质的原因产生损害时很难进行‘因果关系不存在’的否定证明”。[11]这种见解以否定事实难证明为理由，并不具有较强说服力。一方面，以肯定事实或否定事实作为分配证明责任的标准并不科学，否定事实并不一定比肯定事实更难证明。[12]另一方面，具体到医疗损害领域，相对于让缺乏专业知识的患者证明因果关系的存在，医院要证明因果关系不存在可能更容易一些。何况，医疗因果关系最后大多诉诸医疗鉴定，医疗鉴定大体上可以对医疗损害因果关系的存在与否给出科学上的回答。
本文认为，《侵权责任法》一改《证据规则》关于医疗损害责任因果关系推定的立场，很难说是一种进步。其正面理由如下：
首先，患者在专业技术上天然劣势，决定了其无法很好地完成该证明责任。患者如何知道医生对其开出的药方是对其致害的原因，如何知道医生手术中某项处置会不会导致其损害，如何证明自己在输血后感染上肝炎是否是医院的过错造成的？
其次，患者在经济上的相对弱势地位，决定了其无法承担其举证所需花费。证明责任的负担很大程度上意味着金钱负担。尤其是医疗损害责任的证明责任大多须依赖医疗鉴定，而鉴定费的预交是一笔不小的费用。当下中国医疗费居高不下，患者一般说来为了治病已经在经济上承受沉重负担，加之遭受到医疗损害，因此更无力负担举证费用。
再次，相对于患者而言，医院一方离证据更近。证明责任的配置应当有利于事实真相的更便捷揭示。在医疗侵权中，有助于发现事实真相的证据主要掌握在医疗机构手中，因此，从证据提供的直接性上说，让医疗机构承担因果关系的证明，更有利于证明的进行和展开。
最后，医疗损害责任中的证明，基本上最后都会转化为鉴定问题（这也是医疗侵权纠纷案件的核心问题），[13]证明责任若由患者一方承担，则鉴定结论需有因果关系的肯定结论；若由医院一方承担证明责任，则鉴定结论需要明确排除因果关系存在。在因果关系确定的存在与确定的不存在之间，还存在因果关系存疑的可能性。在医学尚有未知领域的前提下，证明责任归属实际上决定了中间模糊地带的有利方向，决定了鉴定结论最后表述的有利方向。
另外，必须强调指出的是，因果关系推定往往和某些类型的过错推定形成依附关系。《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”对于本条所指“推定”究竟是可推翻的推定，还是不可推翻的推定（即“认定”），存在争议。姑且不论此点，本文想指出的是：当医院一方存在该条第二项和第三项行为时，如果法律只是推定医院一方有过错，而不同时推定因果关系，则患者实际上根本不可能完成因果关系的证明，因为患者可能连医院一方的过错行为实际上究竟是什么都难以掌握。
因此，本文认为，从解释论的立场出发，倘若医院一方隐匿或者拒绝提供相关资料，或者伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定其存在过错，并推定该过错和患者损害之间成立因果关系。其实，这种因果关系推定，不仅在事实操作层面的可行性方面（证明妨碍的克服）具有合理性，而且从过错和因果关系互动层面，也可获得正当性。[14]无论是隐匿、拒绝提供，还是篡改、伪造病历资料，都是一个故意行为，这种故意显然是最严重的过错类型，因此，基于过错和因果关系作为责任要件之间的互补关系，由此类最严重的过错来补强因果关系，也是符合法理的。在法国法上，特别严重的过错会抵偿因果关系上的微弱联系，从而使该严重过错行为成为损害法律上的原因。[15]将来的司法解释应当明确此项概括抽象之过错的推定与因果关系推定之间的这种依附关系。
综上所述，《侵权责任法》改变《证据规定》的立场，将医疗过错责任因果关系的证明责任的“倒置”，重新设定为“正置”，理由并不充分。同时，在医院一方故意隐匿病历资料等情形下被推定的医疗过错与患者损害之间的因果关系，其证明责任仍然属于患者一方，极不合理，应予纠正。
（二）医疗无过错责任因果关系之证明责任
我国《侵权责任法》第59条也规定医疗无过错责任，[16]但《侵权责任法》没有对此种责任中的因果关系证明负担给出特别规定，其隐含的意义是，患者应当对其遭受的损害和缺陷医疗产品、不合格的血液之间的因果关系承担证明责任。
让患者承担这样的因果关系证明，其难度显然超过了证明其损害和医疗过错之间的因果关系。事实上，很多情况下，这种因果关系的存在是很难在科学上给出确凿证据的。如疫苗注射后出现异常反应，其内在机理在医学上很可能尚属无法确知的领域。“证明医药产品与损害之间的因果关系，以及证明该产品与责任人之间的归责关系是非常棘手的……事实上永远不可能真正地证实它们之间存在直接而确定的因果关系。”[17]既然如此，又怎能让患者承担这种几乎不可能之证明任务？[18]
法国法在这方面提供了有益的经验。在医疗无过错责任领域，法国法实行缺陷产品（或有污染的医院环境）与损害之间的因果关系的法律推定（presomption legale），[19]即采取因果关系的证明责任倒置。具体地说，这些领域包括有缺陷的医疗药品、器械或原材料、血液制品、疫苗所致责任，以及医院内感染（infection nosocomiale）所致责任。
在上述无过错责任领域实行因果关系法律推定是从判例采用司法推定开始的。法国最高法院在2001年作出的三个判例中确认：“当某人一方面表明，他所受到的病毒感染是由于血液传输之后发生的，另一方面，他又不能提出任何确切的感染传播模式，那么被追究责任的血液中心有责任证明他们提供的血液制品没有任何瑕疵。”[20]而且，最高法院授权事实审法官对于此类型案件，有权根据具体个案中的特殊情况（如注射和症状之间的短期性，受害人有无先例……）而作出不同评估。
2002年《患者权利与健康体系质量法》[21]将该司法推定吸收转化成法律推定，其第102条规定，“在对本法施行前c型病毒感染可归责性发生争执时，原告提出这些因素—允许推定这种感染源于有问题的血液制品的传输，或源于血液药剂的注射。”
另外，法国《公共健康法典》（ code de la sante public）第1142-1-i条第2款规定：“上述医疗机构、服务机构对于在其机构内发生的医院内感染所致损害承担责任，除非其能证明感染系外因所致。”这是法国法关于医院内感染致害的因果关系法律推定。
更进一步，法国最高法院甚至走得更远，考虑到有这些因果关系推定还不够，因为有关疫苗缺陷（la defectuosite des vaccins）的证明仍然很棘手，因而，该法院继续朝着有利于患者的方向大踏步前进，认为应当推定导致接种者出现不良反应的b型肝炎疫苗存在缺陷，或是更宽泛地，推定涉讼的健康类产品（produits des sante）存在缺陷。[22]
这些因果关系以及缺陷的推定，对于缓和受医疗损害的受害人在证明难题上的不利境地，平衡医患双方的法律地位无疑具有积极而重要的作用。面对医疗产品因果关系证明上的困难和沉重负担，是令经济地位强势和具有专业优势的医院一方承担，还是令相对经济地位弱势和不专业的患者个人承担，将这种在医学上很可能无法获得确定答案的风险后果，施加于医院还是患者，似乎并不难回答。法国法在这方面的经验，值得我国法学习借鉴。
二、证明负担之减轻：事实推定与法医学因果关系标准
为缓解因果关系证明上的困难，不仅可设立立法推定，而且可借助司法推定（即“事实推定”）。无论在英美，[23]还是在德国、[24]日本、[25]法国，这种推定都普遍存在。它们一般由各国最高法院在判例中作出宣示，继而适用于司法实践。在我国实行医疗责任因果关系证明责任“正置”的背景下，建立授权法官一定条件下可进行因果关系之事实推定的机制，显得尤为必要和迫切。
（一）法国的判例发展：法国最高法院的激进路线
在法国法上，除了立法规定的推定外，《法国民法典》还明确授权法官可进行司法性质的事实推定（presomption de l, homme ou presomption de fait），[26]其第1353条规定，“在立法推定之外，法官可基于其自身智慧和谨慎，在法律认可人证的场合下，作出严谨、准确及前后一致之推定（presomptions graves, precises et concordantes）……”[27]这些或明确或隐含的推定，其中有些被立法者所采纳而成为特殊责任领域的法律推定。推定背后的指导思想，或是基于盖然性的观念（l, idee de probabilite），或是其他一些社会必要性考量，如便于证明从而发现真相，或是为了公平，[28]或是为了化解社会危机。[29]
法官有时候还会将法律推定进行扩张解释，扩大其适用范围。例如，2002年3月4日《患者权利与健康体系质量法》第102条规定，本法施行前产生的因输血感染c型肝炎引发的争执，索赔方提出初步证据，可以推定因果关系的存在，并实行“存疑有利于索赔方”的原则。判例则将这个具体场合下的原则扩张，使其具有了普适性（erga omnes）。[30]
这种法官所作的推定被称为事实推定（presomptions de fait或presomptions de l,homme），即在立法对某情形未规定时，由法官从一个已知事实推出另一个未知事实，正因为其不准确性和危险性，所以立法要求这种推定务必严谨、准确和前后一致。
在非疫苗的健康类产品致人损害领域，2006年1月24日法国最高法院作出两个判例，在第一个判判例中指出：“ creutzfeldt jacob所患疾病与france hypophyse公司所生产的成长激素之间存在一种严谨、准确且前后一致的可归责性（即因果关系）推定。”在第二个判例中，该院指出：“在原告原因不明的肺部动脉高血压和被告生产的一种旨在减肥的药片之间，存在严谨、准确且前后一致的推定。”[31]
法国最高法院在2009年12月24日的一个判例（distilbene案）中，创造了一个新的因果关系推定。[32]该案中，要证明患者的损害与该药物之间的因果关系十分困难，因为年代久远，患病妇女并非总是能够举出其母亲曾服用过该药物的证据。法国最高法院在该判例中大大减轻了受害人一方的证明责任，因为考虑到，医疗鉴定已经表明，distilbene的确会构成肿瘤病理学上的直接原因，因此能够推断出，请求权人先前在子宫里受到过该药物的戕害。[33]本案中，尽管原告没有实体证据，但法官还是推定损害与药物之间存在因果关系，其目的显然是为了减轻受害人的证明责任。
在疫苗接种所致损害责任领域，关于因果关系的认定，也存在一种宽松化的趋势。在一开始，法国最高法院曾认定，如果人们不能证明在乙肝疫苗注射和肝硬化之间存在因果关系，那么风险将不能在科学上确立，这其实是为法律上的因果关系设立了障碍。这就是说，在类似案件中，法官不能作出有利于受害人的严谨、准确、前后一致的事实推定。考虑到最高法院的立场已经由于后者被采纳，鉴于对科学风险存在与否的一般考虑，没有提到特殊场合下的分析。但是在2008年5月28日的一系列判例中，法国最高法院确认，受害人可以通过“严谨、准确、前后一致的推定的存在”来证明b型肝炎疫苗和肝硬化之间的因果关系。在更一般的意义上，这些判例确认了一种对受害人更加有利的立场。[34]从这六个判决中，可以发现，最高法院摒弃了单一考量科学上一般因果关系的立场，相反授权事实审法官基于每个案件的特殊情况，进行具体考察，并允许法官进行事实推定。这种从一般到特殊的转变的过渡，以一种极端的方式，让法官拥有了一种甚至显得过于宽泛的事实评估权。
在2009年6月25日的一个有关混合呼吸道疫苗（mrv）的判例中，法国最高法院再次减轻了因果关系的证明要求。该案中，一名儿童在接种该疫苗后几乎立即出现神经性疾病。上诉法院称，在疫苗注射和突然出现的疾病之间并没有存在直接、确定因果关系的明确证据。法国最高法院对这种刻板地要求科学证据的做法提出批评，并指出，“因果关系也可以从简单的推定中得出，只要这种推定是严谨、准确和前后一致的。”[35]
需要指出的是，事实推定并非法律推定，事实审法官对个案中的证明要素的价值和影响具有至高无上的评估权，因此，是否进行事实推定，主要由事实审法官来裁断。[36]
除了法官直接推定因果关系存在之外，法官有时候也会应用别的法律技术来推定因果关系，例如对排除法推理（raisonnement par exclusion）的运用。当损害与其可能的原因在时空上保持某种接近关系时，即可运用排除法推理。当损害的可能原因数目是限定的，故而有可能排除全部其他原因，只留下其中之一，此时排除法推理的运用具有了正当性。最高法院承认，通过其他可能原因缺乏（l’ absence d, autres causes possibles）这个理由可完成证明。[37]输血中心对输血感染造成患者损害的场合，尤其可适用这种排除法推理。[38]
最后，值得介绍的是法国法上的法医学因果关系理论（la causalite medico-juridique）。该理论将外来介入性的加害行为与现时损害之间的因果关系细分为五种可能：①加害行为致病机理未受质疑，并且事实上也属可能；②加害行为致病机理受到质疑，但其在科学上是可能的（此点有实例支撑，例如腹部挫伤后肠梗阻伴有穿孔）；③加害行为致病机理在科学上是可能的，但其在本案中的适用有待检验；④加害行为致病机理在科学上是可能的，但此点事实上未被证明（无实例支撑，仅纯粹理论上可能）。⑤加害行为致病机理是不可能的。[39]其中一二类均肯定因果关系存在，第三类须进一步验证。
法医学因果关系鉴定结论的另外一种分类，是四分法：因果关系存在、因果关系欠缺、可疑之因果关系（causalite douteuse）与部分因果关系（causalite partielle）；在可疑因果关系场合，若证明责任在受害人，则存在一种可归责性（imputabilite ）的事实推定；在部分因果关系场合，则涉及聚合的原因（一果多因）。[40]
法医学因果关系理论显然降低了因果关系证明要求，因为其不要求确定地证明本案中存在因果关系，而只要求科学上此类损害与涉讼过错行为之间的致害机理是可能存在的，并且有其他实例支撑即可。该理论本质上类似于参与度理论、疫学理论的因果关系学说，[41]因为基本上都是运用了统计学的原理对因果关系进行事实推定，其目的都是为了减轻因果关系证明上的难度，便利受害人索赔。
注释:
[1]无论是在拓扑学（topologiquement）意义上，还是在逻辑上，因果关系都处于民事责任的中心位置。在前者，它联接沟通了致害事实与损害；在后者，它是民事责任探究的首要问题。v. j. favier, la relation decause a effet dans la responsabiltte quasi-delictuelle, these, paris, 1951，no 1.
[2]就上世纪八十年代法国巴黎地区的法官而言，他们最经常碰到的10个问题中有6个关系到证据的采集，其余4个涉及证据的阐明，而其中首要的则是关于因果关系证据的阐明。v. r. barrot, n. nicourt,lelien de causalite: actualttes medico-legales de reparation du dommage corporel, volume iv，masson, paris, 1986,a.11
[3]无论是医疗技术过错与医疗伦理过错的区分，还是医疗合同理论，或是机会丧失规则，法国医疗责任法都是引领潮流的先进典型。因此，法国法对我国法的参照价值毋庸置疑。
[4]本文认为，医生单纯违反说明义务（未违反合理诊疗义务）引发的损害，毫无例外均属于机会丧失之损害。因此，本文将统一探讨机会丧失之因果关系的证明。
[5]参见杨立新：“医疗损害责任的因果关系证明及举证责任”，《法学》2009年第1期，页41；周翠：“《侵权责任法》体系下的证明责任倒置与减轻规范—与德国法的比较”，《中外法学》2010年第5期，页708。
[6]法国医疗法将医疗过错责任划分为两类：医疗技术过错责任（faute contre la science medicale onfaute de technique medicale）和医疗伦理过错责任（faute contre la deontologie medicale on faute contre la con-science medicale），同时，医疗无过错责任又包括医疗产品责任（responsabilite du fait du materiel medical on desproduits de sante ）、医院内感染责任（infeection nosocomiale）和疫苗接种致害责任（accident de vaccination）等。v. y. lambert-faivre, s. porchy-simon, droit du dommage corporel: systemes d'indemnisation, dalloz, 2009，no 580 et s.
[7] a. laude. b. mathieu, d. tabuteau, droit de la sante, 2e edition, puf, 2009，no 420.
[8]f. terre, p. simler, y. lequette, droit civil: les obligations, 10e edition, dalloz, 2009，no 858.
[9]a. laude, b. mathieu, d. tabuteau, droit de la sante, 2e edition, puf, 2009，no 420.
[10]杨立新，见前注
[5]，页37。
[11]周翠，见前注
[5]，页708。
[12]参见张卫平：《诉讼构架与程式：民事诉讼的法理分析》，清华大学出版社2000年版，页281-282;李浩：《民事证明责任研究》，法律出版社2003年版，页128。
[13]参见王成：“医疗侵权行为法律规制的实证分析”，《中国法学》2010年第5期，页117。
[14]侵权责任三要件：损害、因果关系、过错，均为法律概念，它们之间并非彼此孤立，而是相互影响，对它们应综合评估考量。参见叶名怡：《故意侵权论》，中国社会科学院研究生院博士毕业论文2008年，页74。
[15] f. terre, p. simler, y. lequette, droit civil: les obligations，10e edition, dalloz，2009，no 858.
[16]《侵权责任法》第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”需指出的是，我国法并未明确，医院内感染致害、疫苗接种致害等属于医疗无过错责任。
[17] v. ph. le tourneau, droit de la responsabilite et des contrats, dalloz, 2010，no 4250.
[18]尽管医疗因果关系证明最后大都由鉴定机构作出，但鉴定机构往往在给出否定结论时只是类似这样的表述：“无证据表明二者之间存在因果关系”，但这很可能是现有医学技术水平无法发现其中的致害机理，并非真的不存在因果关系。而且，不同的鉴定机构结论可能完全不同。例如，在一起因麻风腮疫苗接种致害案例中，南京市医学会与另外两家司法鉴定所的鉴定结论均不同。参见王金宝、何燕：《麻风腮疫苗接种不当致患儿双耳重聋》，载“医疗损害赔偿网”:http://www. chinayhjf com/article/2009/11/04/1257323182. html,最后访问日期：2011年6月5日。
[19]法国法上的法律推定有三种：简单推定（presomptions simples）、不可推翻的（irrefragables）推定以及混合推定（presomptions mixtes]。简单推定，即可推翻的推定；混合推定，是指推定虽可推翻，但仅限于明文列举的极少数情形，例如父母对其未成年子女致害所负责任之推定，仅在证明存在不可抗力时，始可被推翻。v. j. flour,j. -l. aubert, e. savaux, les obligations, t. 3，le rapport d'obligation, 6e ed.，sirey, 2009，no 16.
[20] civ. 1re, 9 mai 2001，bull. civ. 1, no 130, d. 2001.2149，rapp. p. sargos, et 17 juill. 2001，2 arrets,bull. civ. i. no 234，rca 2001. comm. 363，obs. m. - a. agard, rtd civ. 2001．889，obs p. jourdain, jcp2002.1.124．no 4.
[21]该法律法文名称为“loi n。2002-303 du4 mars 2002 relative aux droits des malades eta la qualitedusysteme desante”，法国法上习惯以颁布的具体日期来指称法律，故本法又称为《2002年3月＿4日法》。
[22] v. ph. le tourneau, droit de la responsabilite et des contrats，dalloz, 2010，no 4250.
[23]参见赵西巨：“医疗过失与因果关系之认定：英美法中的理论与具体规则”，《东方法学》2011年第1期，页138。
[24]周翠，见前注
[5]，页709。
[25]日本法将盖然性学说与流行病学理论用于医疗损害因果关系之事实推定，参见于敏：《日本侵权行为法》，法律出版社2006年版，页114及以下。
[26] presomption de l'homme直译为“人的推定”, presomption de fait直译为“事实推定”，二者表达的意思相同，即法官所作的事实推定，以区别于法律推定。法律推定涉及的是证明责任的分配，而事实推定，是从已知事实推理出未知事实，涉及的是证明方式（modes de preuve），说服法官的方法。v. j. flour, j. - l. au-bert, e. savaux, les obligations, t. 3，le rapport d'obligation, 6e ed.，sirey, 2009，no 60.
[27]罗结珍先生将该条翻译为“司法官仅应承认重大的、准确的、前后相互一致的推定……”（参见罗结珍：《法国民法典》，法律出版社2005年版，页1052）。本文认为，“ graves”此单词一词多义，在此处指的是作出的事实推定应当严谨，而非必须重大。
[28] p. brun; les presomptions daps le droit de la responsabilite civile, these, grenoble 1993，p. 498.
[29]例如患者在医院输血后感染艾滋病，医院承担的赔偿责任中，推定因果关系的存在，这是为了缓解社会危机。v : x. pradel, le prejudice dans le droit civil de la responsabilite, lgdj.，2004. no 11.
[30] civ. 2e, 20 oct. 2005，d. 2006，p. 492，note g. chantepie ; rtd civ. 2006，p. 122，obs. p. jourdain.该案中，上诉法院仅认定此项因果关系推定仅仅存在于受害人和输血中心之间的关系中，但法国最高法院否决了这种见解。
[31] civ. 1 re, 24 janv. 2006，d. 2006. jur. 1273i.
[32] distilbene是上个世纪50年代一种供孕妇服用、旨在避免早产的药物，但该药物可能是孕妇子宫中的胎儿受到该药物影响故而长大后罹患子宫癌的原因。
[33]有学者认为，法国最高法院在这里，买际上是继在输血感染艾滋病病毒致害场合作出有关因果夫系的法律推定后，再一次作出了一个法律推定（presomption de droit） 。 v. y. buffelan-lanore, v. larribau -terneyre, droit civil:les obligations, 12e ed，sirey, 2010，no 2425.
[34] f. terre, p. snnler, y. lequette，droit civil: les obligations，10e edition, dalloz, 2009，no 1020
[35] cass. civ. 1re, 25 juin 2009，no 08-12.781，d.2009, aj. 1895.
[36]在法国，因果关系的证明是一个事实问题，原则上由事实审法官来评估。参见g. viney, p. jour-dain, les conditions de la responsabilite, lgdj.，3e ed，2006, no 349。尽管如此，最高法院仍然会对因果关系的存在与否进行审查。但事实上，若不对案件事实问题进行评估，很难实现这种审查。因此，在此领域，名义上只进行法律审的法国最高法院实际上“偷偷摸摸地”（ subrepticement ）扮演了第三审级的角色，而不仅仅是法律审。参见ph. le tourneau, droit de la responsabilite et des contrats，dalloz, 2010，no 1709。
[37] cass. civ. 1 re, 14 nov. 1995，bull. civ. i, no 414；23 nov. 1999，bull. civ. i, no 324，rca . 48
[38] cass. civ. 1re，17 juill. 2001，bull. civ. i, no 234，rtd civ. 2001，p. 889，obs. p. jourdain.
[39] r. barrot, n. nicourt，le lien de causalite：actualites medico-legales de reparation du dommage corpo-rel, volume iv, masson, paris, 1986，p. 86.
[40] v. y. lambert-faivre, s. porchy-simon, droitdu dommagecorporel; systemes d'indemnisation, dal-loz，2009，no 79.
[41]参与度理论是指分析医疗过错行为在患者损害后果发生中之作用力的一种理论，一般分为：无因果关系（0），诱因（12.5％），辅助因素（25％），临界型因果关系（50％），主要因素（75％），完全因素（100％）等（参见朱广友：“医疗纠纷鉴定：因果关系判定的基本原则”，《法医学杂志》2003年第19卷第4期，页232） 。疫学理论（流行病学说）是指运用统计学的原理，在确认因果关系时，某因子无须是必要条件，只要证明在众多可能的原因中，某因子对结果的发生具有远远超过其他原因的高度的可能性即可（藤木英雄：《公害犯罪》，丛选功等译，中国政法大学出版社1992年版，页32。转引自臧冬斌：“医疗事故罪中疫学因果关系适用之探讨”，《中州学刊》2008年第3期，页85）。本文认为，它们与法医学因果关系具有相同的本质，即运用统计学上的方法，来对因果关系的存在与否、作用力大小进行推断。只不过，法医学因果关系理论显然对患者更有利。
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