[关键词] 锥形束ct； 牙槽嵴顶； 釉牙骨质界； 放射摄影术
[中图分类号] r 445 [文献标志码] a [doi] .1000-1182.2012.06.010
牙槽骨是颌骨包绕牙根的部分，具有支持和固定牙齿的作用。当牙周组织发生炎症导致牙槽骨吸收时，牙齿逐渐松动，甚至脱落。目前临床上常用于牙周炎诊断的医学影像学检查多为二维成像方式，存在影像放大、扭曲失真、解剖结构重叠等缺点，无法对牙槽骨的吸收情况进行精确的测量。锥形束ct（cone beam computed tomography，cbct）是应用于口腔临床的影像学检查技术，其具有空间分辨率高、辐射剂量低、经济消耗少、图像处理方便等优势[1]，并可清晰显示牙与周围骨组织的三维形态及微细结构[2]。本研究选用cbct对离体干燥下颌骨进行扫描，在图像上对牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离进行重复测量，并与游标卡尺直接测量的结果进行比较，以探讨cbct用于评价牙槽骨高度的准确性和可重复性，为将其应用于牙周炎的临床诊断和预后评价提供理论依据。
1 材料和方法
1.1 仪器和参数
promax 3ds锥形束ct扫描机（planmeca公司，芬兰），管电压为78 kv，管电流为13 ma，曝光时间为12.14 s，视野（fov）：4 cm×4 cm，分辨率（即体素尺寸）为100 μm。所有图像原始数据传至planmeca ro-
mexis 2.5.1.r工作站处理。使用nec 2090uxi彩色液
晶显示器（电气股份有限公司，日本）对cbct图像进行阅读，lcd分辨率为1 600×1 200，亮度为500 cd·m-2。读片室照度≤50 lux。
1.2 实验模体和定点
选取8具干燥下颌骨标本为研究对象，要求每具标本至少拥有6颗余留牙，且牙体硬组织完整，无明显松动，牙槽骨无明显缺损。本实验中共有59颗牙（前牙24颗，前磨牙19颗，磨牙16颗）入选作为实验牙。每颗实验牙分别选择颊面的近中、中央、远中以及舌面中央4个部位，共236个位点，以实验牙4个位点测量数据的平均值作为测量结果。
将15号牙胶尖6～8 mm的尖端剪下，蜡融化后分别粘接其两端于各选定位点的釉质和牙槽骨上以辅助定位，使牙胶尖尽量与牙体长轴平行，粘接部位要避开牙槽嵴顶及釉牙骨质界，以免影响测量（图1）。
1.3 具体步骤
1.3.1 实验模体扫描、图像重建以及牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离的测量 将下颌骨标本以专用支架固定于cbct扫描架内，平面与地面平行，正中矢状面与设备矢状定位光标重叠，进行曝光。将所有图像数据传至图像工作站进行处理。使用多平面重建（multiplanar reconstruction，mpr）的方法分别重建
实验牙各位点的影像，具体如下。1）舌侧位点：调节轴位及冠状图像位置，使矢状图像通过唇侧中央位点，并与舌侧牙胶尖长轴重合；2）唇侧位点：调节轴位及冠状图像位置，使矢状图像通过舌侧位点并与待测位点的牙胶尖长轴重合。层厚0.2 mm，层间隔2 mm，调节窗宽、窗位，使牙槽嵴顶及釉牙骨质界图像清晰，使用romexis的距离测量工具测量矢状图像上牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离（图2），并进
行记录。每个参数测量2次，2次测量间隔1周，取2次测量的平均值作为最终测量结果。所有的图像重建及参数测量由a、b两名经验丰富的医学影像医师分别在同一台工作站独立完成，取两者测量结果的平均值作为cbct图像测量法的最终结果。
1.3.2 使用游标卡尺测量牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离 由同一名实验者用游标卡尺（分辨率为0.01 mm）直接测量、记录。每个参数测量2次，2次测量间隔1周，取2次测量结果的平均值作为游标卡尺测量法的最终结果。
1.4 统计学分析
采用spss 13.0统计软件对实验数据进行分析，采用配对t检验分析cbct图像对牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离重复测量结果的差异（包括同一观测者前后两
次测量结果之间的差异以及不同观测者测量结果之间的差异）以及cbct图像与游标卡尺测量牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离结果的差异，检验水准为p=0.05。
2 结果
观测者a和b使用cbct图像和游标卡尺测量牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离的结果见表1～3。同一观测者对不同区域牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离的测量结果差异无统计学意义（p>0.05）；不同观测者对不同区
域测量结果的差异也无统计学意义（p>0.05）。cbct图像与游标卡尺对牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离的测
量结果差异无统计学意义（p>0.05）。
3 讨论
牙槽骨吸收的程度是判断牙周炎病变进展的重要指标之一，常规的根尖片及曲面体层摄影是现阶段诊断牙周炎的常用医学影像学检查手段，其仅能提供单一方向和位置的二维图像，而且存在影像放大、扭曲失真、解剖结构重叠等缺点，无法清晰、准确地显示牙槽骨吸收情况及空间解剖形态。有学者[3]将根尖片数字减影技术应用于牙槽骨高度改变的诊断中，但是操作复杂，容易受到多种因素的干扰，故无法在临床推广。显微ct（micro-ct）因其超高空 间分辨，在评价牙槽骨缺损方面可与组织学检查媲美[4]，然而仅能对小动物或离体标本进行扫描。多层
螺旋ct虽可对牙槽骨进行三维定量分析，但由于x线辐射剂量大、空间分辨率低等原因，不宜应用于临床[5]。
cbct于20世纪90年代末开始应用于牙及颌面骨的三维成像，其采用口径大小不等的圆锥（或棱锥）形x线束对牙颌面感兴趣解剖结构进行扫描，获得数百组投影数据，计算机通过fdk算法对数据进行处理、重建图像。具有：1）x线束照射范围局限、辐射剂量相对较小（仅为多层螺旋ct的1/400[6]）；2）空间分辨率较高；3）图像重建方式符合口腔颌面部解剖学特点；4）占地小，经济投入相对较低（牙颌面cbct的市场售价仅为多层螺旋ct的1/4～1/5）等优势，故迅速在临床推广。veyre-goulet等[7]使用newtom
9000锥形束ct对干燥颅骨的上颌后部缺牙区牙槽嵴宽度及高度进行了测量，所得数据与实体测量结果间差异无明显统计学意义。吴志玲等[8]对dct pro锥形束ct与全口数字化根尖片诊断牙周炎患者牙槽骨缺损进行了对比研究，发现cbct可以准确显示颊舌向牙槽骨缺损情况，且效果明显优于数字化根尖片。
本研究采用promax 3ds锥形束ct对干燥下颌骨标本进行扫描，planmeca romexis 2.5.1.r工作站进行图像处理，选择mpr获得各解剖标志点处的二维图像。mpr利用全部原始数据进行图像重建，准确性高，通过增大窗宽、提高窗位的图像调节方法，可清晰显示牙槽嵴顶、釉牙骨质界影像，进行精确定位。实验中使用牙胶尖指示各牙面解剖标志点位置，这一材料在mpr图像上显影清晰，密度接近正常牙釉质，既能保证选取测量平面的简便性及良好的可重复性，又能避免因密度过高而产生明显的伪影、影响图像测量的结果。由于牙槽嵴顶骨质薄、密度较低，牙胶尖的粘接部位应避开此处，否则由于周围间隙效应牙槽嵴顶影像将无法分辨。高晖等[9]
对galileos锥形束ct测量人牙齿外部形态数据的可行性进行了研究，认为其图像无法辨别釉牙骨质界，这与cbct的体素尺寸有关，即体素尺寸越小，空间分辨率越高，图像愈清晰，反之亦然。本研究所使用的promax 3ds体素尺寸为100 μm，小于galileos（300 μm），图像空间分辨显著优于后者，通过对窗宽、窗位的调节，可清晰显示各解剖标志点处的釉牙骨质界、牙槽嵴顶的影像。
以往研究表明：翼片测量牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离为0～2 mm，若大于2 mm，则认为牙槽骨丧失[10]。本实验测量干燥下颌骨牙槽嵴顶至釉牙骨质
界距离较正常范围高。可能的原因有：1）牙周病在我
国人口中患病率高，人群中广泛存在牙周破坏情况；2）颅骨标本多取自老年人，牙周组织的增龄性变化
在牙槽骨表现为对牙周炎症的敏感性强，牙周组织破坏快、修复难，牙槽嵴高度降低；3）影像学检查方法的差异。
通过对实验结果的统计学分析可以发现，使用cbct图像对下颌骨不同牙位及解剖位置的牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离进行测量，同一观测者重复测量
的结果及不同观测者测量结果之间的差异均无明显统计学意义（p>0.05），这说明使用cbct图像测量牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离的方法具有良好的可重复性。使用检测工具对标本进行实地测量是最为常用、准确的解剖学研究方法，为了评价cbct图像测量的准确性，本实验对cbct与游标卡尺对牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离的测量结果进行了比较，结果显示cbct与实体测量数据间差异无明显统计学意义（p>0.05）。由此可见，使用cbct图像测量牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离的方法具有较高的准确性。
放射学检查在提供重要的医学影像学诊断信息的同时，伴随存在的x线电离辐射损害不容忽视。虽然cbct的x线辐射剂量相对于多层螺旋ct显著减少，但一般均高于全口根尖片、曲面体层等传统影像学检查方式，差距可达数倍至十数倍[11]，因此尚
不能将之常规应用于牙周炎的诊断。这要求专科医师应当严格掌握检查指证、控制设备参数、选择合理的扫描体位，在达到诊断目的的前提下、尽可能减少辐射剂量，即alara原则（as low as reasonably
achievable）。
本实验使用cbct对离体牙槽骨进行扫描和测量分析，结果表明其图像可清晰显示牙和牙槽骨的解剖形态，在测量牙槽骨高度方面具有良好的准确性和可重复性，与国外相关研究的结论相符[12]。本实
验尝试以牙胶尖作为无损定位材料，在不影响测量的前提下，使定位更加准确、测量结果更加可信，以期为三维影像测量提供一种新的定位材料。目前，国内对cbct应用于定量测量牙槽骨缺损的研究较少，笔者希望通过本研究促进cbct在牙周病科研和临床中的推广应用，提高牙周病的诊疗水平。
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