【摘要】目的：探讨在临床内科教学中应用多种教学模式和方法的效果。方法：对照组在临床教学中实施导师制；实验组在实施导师制的基础上，采用PBL、SP和案例库等多种教学模式和方法。结果：实验组理论知识、问诊和体格检查、胃镜的考核成绩优于对照组。结论：系统化的教学，能够有效提高学生的理论知识水平和临床实践能力。
近年来，国内医学院校的教学改革在不断深入，我们在临床内科教学中也采用了多种教学模式和方法，包括PBL、CBL和标准化患者（SP）等，力求满足临床教学发展的需要。多年临床内科教学工作的积累，使我们逐步认识到传统的教学模式难以满足社会对高等教育人才质量的现实需求。临床医学专业的目标是培养临床应用型人才，要完成这一目标，需要将临床内科教学系统化，以培养医学生的良好职业素质、初步临床能力、终身学习能力和社会适应能力。
1.材料和方法
1.1对象
2013级、2014级临床医学本科实习学生117人为实验组；2012级、2013级临床医学本科实习学生135人为对照组。
1.2方法
1.2.1 对照组实施导师制在学生入科实习前，首先筛选临床经验丰富、责任心强的医生作为导师，学生人科后，立即确定导师，由导师负责指导学生的实习。我院消化内科每轮入科实习的本科学生有3〜5名，每名导师负责1〜2名学生的实习，这样可以对学生进行有效的个别指导和培养。患者从入院治疗到出院的过程中，学生学习如何问诊、诊断、开取化验单、病历书写、药物治疗和查房等一系列内容，导师可以随时对学生的学习情况进行指导和检查。
1.2.2 实验组在实施导师制的基础上，采用多种教学模式和方法PBL教学模式的应用：近年来PBL会学模式在国内外的医学院校中被广泛应用，其是以问题为基础，以学生为主体的小组讨论式的学习过程，培养学生自主学习的能力和分析问题、解决问题的能力。我们在每轮入科实习的学生中，进行2〜3次PBL教学，首先提前一周左右下发经典案例，学生查阅资料进行准备，之后由一名导师负责组织讨论。每轮实习的学生较少，所以每名学生可以畅所欲言；SP的应用：我院近两年在临床教学中应用了标准化病人，用以弥补患者资源的不足，以保证良好的教学质量。标准化病人指经过专门培训，能够模拟临床疾病或真实患者的正常人或患者，又称为模拟病人。SP具有扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能。实习学生入科后首先进行讲座，指导学生进行问诊和体格检查，与患者进行良好的沟通，在与患者接触的过程中需要避免的问题等。学生应用教学模型练习，也可相互练习，积累一定的经验后应用SP。学生对SP进行问诊和体格检查，在此过程中SP可指正学生的错误，并把信息反馈给教师，学生通过SP能够较好掌握接谈一名新患者的全过程；案例库的应用：我们收集整理了消化内科20多种疾病的典型案例，包括浅表性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆结石、消化道出血、肝硬化、肝癌、胃癌、结肠癌等常见病、多发病，每个典型案例包括主诉、病史、检查、诊断和治疗等。消化内科特有的胃肠镜检查报告，我们也进行了收集和整理。学生可随时上机学习，丰富翔实的案例，使学生的学习更为接近临床实际，并使学生在较短的时间内对消化内科的疾病有全面的认识、理解和把握；医患沟通：人文关怀是医患沟通的基础，是患者治疗过程中的合理需求，在进行医患沟通的过程中，首先要给予患者人文关怀。良好医患沟通能够使双方互相理解和尊重，既有利于医生进行诊疗，也有利于患者疾病的康复，也能够有效减少医疗纠纷的发生。我们在教学的过程中，首先让学生了解什么是人文关怀，医患沟通的重要性，医患沟通的技巧有哪些等，使学生对医患沟通有全面概要的了解；之后由导师在日常的诊疗工作中予以指导和引导，学生在帮助导师处理患者的过程中进行实践和应用，不断的积累经验；实习学生定期开会进行讨论，交流经验和心得体会。通过有序的教学和交流，迅速提高学生对医患沟通的认识，使学生尽快适应临床实践工作。
1.3考核方法
依据本科医学教育的根本任务，我们制订了教学考核的内容。学生进入消化内科进行实习，首先会获知需要学习的内容有哪些，以及如何进行考核，使学生的学习更为有的放矢。由教研室主任和导师组成考核小组，以问答形式对需掌握疾病进行理论知识考
表1 两组学生理论知识考核成绩比较（%）
组别
人数
优秀
良好
中
及格
实验组
117
24（20.5）
53（45.3）
35（29.9）
5（4.3）
对照组
135
21（15.6）
44（32.6）
57（42.2）
13（9.6）
表2 两组学生问诊和体格检查考核成绩比较n（%）
组别
人数
优秀
良好
中
及格
实验组
117
26（22.2）
62（53.0）
20（17.1）
9（7.7）
对照组
135
13（9.6）
47（34.8）
58（43.0）
17（12.6）
表3 两组学生胃镜考核成绩比较n（%）
组别
人数
优秀
良好
中
及格
实验组
117
12（10.3）
63（53.8）
31（26.5）
11（9.4）
对照组
135
10（7.4）
42（31.1）
66（48.9）
17（12.6）
核；问诊和体格检查的考核，随机选取住院患者进行；胃镜的考核，随机选取检査的患者进行。（1）成绩评价：90〜100分为优秀，80〜89分为良好，70〜79分为中，60~69分为及格，59分以下为不及格。（2）学生评价：采用调查问卷的形式获得学生对各种教学模式、方法的意见和评价。
1.4统计学方法
所得数据使用SPSS16.0统计学软件进行处理分析，计数资料用n，%表示，采用X2检验，计量资料以（均数±标准差）表示，采用s检验，P＜0.05,差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组学生各项考核成绩对比
实验组理论知识考核成绩优于对照组，P＜0.05,差异具有统计学意义。见表1。问诊和体格检查的考核成绩优于对照组。差异具有统计学意义。见表2。胃镜的考核成绩优于对照组，P＜0.01，差异具有统计学意义。见表3。
2.2学生评价
绝大多数学生认为多种教学模式和方法的应用，能够有效提高自己的理论知识水平和临床实践能力。案例库的应用，使学生的学习更为便捷，并能够在较短的时间内掌握消化内科多种疾病的诊断和治存。有序的教学和交流，有效提高了学生参与讨论问题的能力以及与患者沟通能力，与同事合作协调能力也有一定的提高。
3.讨论
本科医学教育的根本任务是培养具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础。依据这一根本任务，并总结多年的临床实践教学经验，我们认为将临床实践教学系统化。规范化是非常必要的，既是培养高质量医学人才的需要，也是为人民提供更好的卫生保健服务和构建以人为本的和谐社会的需要。各种教学模式和手段的应用，应满足教学目的和教学内容的需要。
临床医学既是一门实践科学，也是一门经验科学，导师制的实施，使学生在协助导师管理患者的同时，可获得更多的床旁实践的机会。同时导师制有助于建立亲密的师生关系，导师能够将自己多年从医的经验和体会传授给学生，使学生能够在较短的时间内取得较大的进步，为以后的临床工作打下坚实的基础。因而我们在坚持导师制的基础上，采用了多种教学模式和方法。PBL、SP和案例库等的应用，有效的培养和训练了学生的临床思维、临床技能和临床实工作能力通过对医患沟通的学习和实践，有助于学生建立全心全意为患者服务的观念，使人文关怀贯穿于患者就医过程的始终。为学生将来在临床实践工作中建立和谐的医患关系打下良好的基础。考核是实现教学目标的一项有效手段，通过改革考核内容，来转变和提高学生、教师对于学习的认识，在重视理论知识学习的同时，更加注重对学生能力和素质的培养，使培养的学生能够胜任临床实际工.作的需要。学生平时学习的都是典型病案，然而患者的病情往往是错综复杂、千变万化的，需要医生密切观察病情，不断反复求证，因而床旁教学的作用是不可替代的。学生在课堂上学到的各种知识，只有通过床旁实践才能真正转变为自己的本领多种教学模式和方法的应用。使临床内科教学更为系统化、规范化，也使学生的知识素质、能力素质和思想道德素质得到了更为全面的发展和提高。我们将在此基础上，不断的探索和改进，以适应现代医学教育发展的需要。
作者：郭威 王秀清 王明涛 李国华 裴玉萍
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