摘 要：目的：观察左足拇指恶性黑色素瘤病理形态，进一步探讨其组织起源，病理学诊断及鉴别诊断。方法：对1例恶性黑色素瘤的临床病理学资料进行回顾性分析总结。结果：（1）患者，女，74岁。（2）左拇指恶性黑色素瘤的病理形态主要表现为上皮样细胞呈巢团样分布，梭行细胞呈束状及不规则排列，分布于真皮层及真皮与表皮连接处，侵及表皮。细胞有明显异型性，侵袭性。（3）恶性黑色素瘤与良性痣、其他恶性肿瘤的鉴别，免疫组化有助于诊断。结论：（1）恶性黑色素瘤起源于外胚层。（2）恶性黑色素瘤容易发生误诊，免疫组化检查有助于鉴别诊断。（3）恶性黑色素瘤恶性程度较高，易转移，治疗上宜早发现，早治疗，综合治疗。
关键词：左足拇指恶性黑色素瘤；临床病理；治疗及预后。
恶性黑色素瘤是一种恶性程度较高的黑色素细胞肿瘤（以下简称恶黑）。发病率较低。发病年龄较广（8~83岁）。组织学形态多样，发生往往比较隐袭，治疗手段不特异，晚期治疗效果差，绝大多数发生于皮肤。本文观察了1例足趾恶黑的病理形态，免疫组化表达，结合文献讨论其组织来源，诊断和鉴别诊断。
材料和方法
病例来源于本院2010年7月1例恶黑。标本用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，3微米厚切片，HE染色，应用光学显微镜观察其形态学，用Vimentin,S-100,HMB-45,Mela标记，进行免疫组化检测。
结果
2.1临床资料：本例患者，女，74岁，发现左足拇指黑色斑块并不适近1年而就诊。体检：左足拇指甲下及左右甲缘处均见黑褐色及浅黑色小片状肿物。肿物表面光滑，无明显隆起，溃破。甲下肿块表面略粗糙。术前患者曾因甲沟炎行两次拔甲术。临床皮肤活检：病理诊断：恶性黑色素瘤。遂行全身体检，于左腹股沟触及2枚肿大淋巴结。行左拇指至第一跖骨远端截肢术及左腹股沟淋巴结切除。术后病理诊断证实：足趾3处皮肤病变均为恶性黑色素瘤，左腹股沟淋巴结内均见肿瘤转移。
2.2病理检查
2.2.1肉眼检查
皮肤活检：黑褐色皮肤组织一块，面积为1.1cm× 0.9cm，厚0.1cm.大体标本：左拇指体积为9.5×3×3.5cm。甲床及两甲缘处见黑褐浅黑色区域，面积分别为：0.8×0.2cm,1×0.7cm,1×0.3cm。左腹股沟淋巴结2枚，体积分别为：2.3×1.5×1.2cm，3.5×2.5×2.5cm。淋巴结切面呈实性，部分区域变软，呈类坏死样改变。
2.2.2镜下表现
甲床处镜下表现为表皮角化过度，棘层肥厚，表皮有溃疡形成。溃疡处瘤细胞融合成片，瘤细胞排列呈巢团状，束状，不规则片状分布。瘤细胞以上皮样瘤细胞为主。表皮内有散在数个瘤细胞浸润，表皮突不规则伸长，瘤细胞团内有淋巴细胞散在浸润。两甲缘处细胞形态与甲床处相似，瘤细胞分布于真皮深处。
（皮肤病变） (淋巴结病变)
2.2.3免疫组化
Vimentin(+),S-100(+),HMB-45(+),Mela(+)。
讨论
恶黑起源于外胚层。表皮来源的的恶黑，组织发生大致有3种：即正常皮肤表皮的黑色素细胞，雀斑的黑色素细胞和良性色素痣的黑色素细胞。恶性黑色素瘤是一组发病原因不明的疾病，部分病例可在皮肤组织受损后发生，如穿刺伤，钝器伤，拔甲后（本例支持这一点）,烧伤疤痕，X线引起的炎症等。极少病例发生于成年之前。可能与内分泌因素有关，家族易感倾向有报道过。好发年龄以50~59岁为高峰，60~69岁次之。好发部位为下肢，其次为上肢，头颈部，躯干等。下肢中以足底，足跟和足趾多见。亦可见于接近于皮肤的粘膜，还可发生于眼脉络膜和软脑膜处。
恶黑肉眼形态可从原来呈棕色或黑色的扁平点、扁平斑块，经过一段时期（最长可达数十年后）面积扩展或有隆起，颜色变深或灶性脱色、发炎、溃破。凡足趾、蟅面不明原因的溃烂病灶，不能轻易除外恶黑的可能。甲下出现色素也应该警惕（本例支持）。无色素的恶性黑色素瘤伴发炎症溃烂病灶易误认为炎性肉芽肿和甲沟炎。
恶黑的组织分型，多数分类系统将其分为四种主要类型：雀斑样恶性黑色素瘤、表浅扩散性黑色素瘤、结节性黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤。【1】
恶黑的超微结构特征：电镜下辨认黑色素小体和特异性较小的前黑色素小体对黑色素瘤的确诊有很大帮助。【2】
恶黑的分子遗传学特征：黑色素瘤检测到的基因异常包括CDKN2A和PTEN失活、RAS突变（尤其是N-RAS），以及最近报道的BRAF突变。黑色素瘤的遗传学特点似乎因解剖部位和受日光照射程度的不同而有很大差异。【2】
恶黑的预后与病变的关系：（1）浸润深度与生存率密切相关，5年生存率随浸润深度的增加而明显减少。（2）恶黑的类型与预后有关。结节型预后最坏，死亡率高；恶性雀斑型预后好，死亡率低；表浅蔓延型预后和死亡率均在前两者之间。(3)核分裂相的多少与其生存率和死亡率有关，核分裂相多者一般生存率低，死亡率高。反之则低。（4）转移与预后也密切相关。伴远处转移的临床3期患者生存率1~3年。临床有明显淋巴结转移者5年生存率少于10%，临床无明显转移，仅切片中发现淋巴结转移者预后较好。切片中未发现淋巴结转移者预后最好，5年生存率可达60%或更高些，且术后10年无复发病例可望临床痊愈。（5）对于肿瘤厚度相同者，年龄较大者比年轻者预后差。【1】（6）男性比女性预后差。【1】
恶黑的治疗：（1）手术治疗。一般认为肿瘤应广泛切除，切除范围根据肿瘤的类型、部位而定。（2）局部淋巴结切除。（3）化疗。（4）免疫疗法。（5）放射治疗。目前恶黑的西医治疗仍不理想。早期患者采取比较彻底的手术治疗，力争达到治愈；晚期转移患者使用综合疗法，以期达到缓解，延长存活时间和减轻病人痛苦的目的。鉴于此种情况，恶黑的早期诊断，早期治疗就成了一项主要的研究课题，以争取为患者争取更多希望来达到临床治愈。肢端恶黑可采用局部灌注治疗。放疗对缓解内脏及中枢神经系统转移灶的压迫症状有一定疗效，亦可缓解骨转移所致的疼痛。【3】
与西医治疗恶黑疗效不确切，效果常常不理想相对应，我国中医学研究恶黑比较深入，历史源远流长，疗效比较满意。传统中药保守治疗，有非常独到的作用，有康复的可能。对于部分恶黑，治疗功效能在短期内缩小肿块，控制转移，减轻痛苦，稳定病情，延长生存期，甚至达到临床治愈。给广大患者带来了福音。
参考文献：
【1】Philip E. LeBoit Gunter Burg David Weedon Alain Sarasin著，廖松林主译，?皮肤肿瘤病理学和遗传学?，第1版，北京，人民卫生出版社，2006：56-65；
【2】Juan Rosai 著，回允中主译?阿克曼外科病理学?，第1版，北京，北京大学医学出版社，2006：170
【3】张学军主编?皮肤性病学?，第7版，北京，人民卫生出版社，2008：218
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