肿瘤学是一门理论性及实践性都很强的专业学科。既往传统的肿瘤学教学以教师为中心，讲课是教学的主要部分，学科界限较分明，学科之间缺乏相应的有机联系，学生在实践中表现出应用知识能力较差，知识间缺乏横向联系。当面对具体的临床问题时，学生则表现出缺乏临床推理的思维能力，这势必会对患者的疾病难以做出正确诊疗。1969年，美国神经病学Howard Barrows教授在麦克马斯特大学创立了以问题为导向的新的医学教学方法（problem-based learning,PBL）PBL提倡以患者的疾病问题为基础，鼓励学习者以讨论合作的方式一起解决复杂的、有意义的问题，并学习隐含于真实性问题背后的医学知识及理论，逐步培养学生解决问题的技能，提高自主学习和终身学习的能力。目前，欧美国家的医学院校在医学教学中多采用PBL教学模式，且取得了较传统医学教育方式更好的教学效果。
在实践中PBL教学模式较注重思维创新、合作学习等能力的养成，是增强学生综合素质的一种有效教学方法。PBL最大优点是克服了传统教学模式中以教师为中心、以教材为依据的全程灌输教学的弊端。在PBL教学过程中，形成主体为学生，教学中心为问题，在教师的整体指导和把握下,更强调学生的积极主动参与，师生双方都围绕“解决问题”而展开教学活动，从而使参与者都成了问题的解决者。PBL教学模式中学生是主体，教师是学生学习的推动者和引导者。
1 教学模式的内容
1.1PBL教师备课
首先要确定肿瘤问题，问题是PBL的起点和焦点。教师需要根据现有条件及学生的认知水平、学习内容等相关方面精心设计可行性问题，在教学中问题必须是学习者在未来可能遇到的真实性问题，并在新旧知识上需有衔接，进而使下一步的学习变得更有价值和意义。其次要提供充足的教学资源，这是实施PBL教学的必要保障。随着学校各种条件的改善,教学者将有条件利用多种形式和途径来丰富教学资源。最后要对学习成果提出要求，在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考核工作。
在实施PBL教学的过程中，教师角色要发生相应的转变。教师在PBL教学模式中不仅是教学的组织者，同时也是学生学习的引导者。教师多使用鼓励的话来激励学生学习的内部动机，并使学生认识到学习的重要性。教学者应该从多个层面、多个角度引导学生用已知理论去揭示未知理论，激发学生积极主动思考，不断提高学生的思维能力。
1.2PBL教学实施
目前教学模式可以按照“创设问题情境、呈现问题―学生査阅资料-学生课堂讨论-教师分析和总结”四个步骤来实施。
1.2.1创设问题情境、呈现问题 认知以情境为基础，通过创设问题情境吸引学习者,同时可更好地提出问题，如学习肿瘤疾病“胆道肿瘤”部分时，有如下病例（手术病理证实为肝门胆管癌）。62岁老年女性，因全身皮肤黄染,粪颜色陶土样1月余人院。患者1个多月前无明显诱因出现全身明显黄疸，伴皮肤瘙痒及轻中度上腹痛,无发热、呕吐，在当地给予止痛、退黄处理后症状改善，随后反复发作，并出现尿色深黄，粪颜色变浅渐成陶土色，患者一般情况可。5年前患者曾因胆囊结石行胆囊切除术，手术顺利。查体:神清，营养中等，皮肤、巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹部平软，上腹部见陈旧性手术瘢痕，剑突下轻压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部未扣及包块，Murphy征（-），腹水征（-），肠鸣音4次/min。辅助检查：B超示肝内胆管扩张，直径0.5-0.6cm，肝总管直径0.8cm,未见结石。血常规亦：WBC 11.7×109/L，中性粒细胞78%，HGB 132g/L，尿胆红素6mg/dl，肝功检査示士:GGT 255 IU/L，TBiL 223μmol/L，BDiL 141.6 μmol/L。教师依据学习情境提出教学问题:①考虑初步诊断及诊断根据；②需鉴别的疾病；③要确定诊断，还需进一步做哪些必要的检查;④治疗原则。
1.2.2学生查找资料 学习者要准备资料，针对病案去查阅大量的相关书籍及文献资料,必要时和其他同学积极交流，从而找到解决病案中问题的知识，培养学生自己解决问题的能力。
1.2.3课堂讨论学习者针对问题进行分组讨论，自由充分地表达自己的观点和看法。分组讨论后，选派小组代表总结组内讨论结果并在全班阐述发言。在学生讨论病例过程中，教学者要记录下各种不同的观点和质疑。
12.4教师分析和总结 在讨论结束后，教学者对学生的发言次数、质量及书面报告进行综合评估，对提出的疑问进行解答，并给出问题的正确答案。在每一个医学问题完成及每个课程单元完成时要进行自我及小组评价。
2 PBL教学模式在肿瘤学教学应用中的主要优势
2.1提高学生自主学习和解决问题的能力
传统的教学模式重在理论的教学，在旧的模式下学生缺乏发现问题及解决问题的积极性和能力，而现实中上述能力是最重要的。PBL教学以问题为中心，学习者围绕病案问题查阅资料，从而能较熟练地应用图书馆信息，对知识进行理解和探索，用所学医学知识解决临床实际问题。肿瘤学专业的学习具有很强的实践性、灵活性及专业性，作为肿瘤学的教学者，要不断提高自己的教学方式、方法，引导和加强学生发现问题、自主解决临床问题的能力。在肿瘤学教学中使用教学可以培养学生以真实病例为中心的发散及横向思维。
2.2调动学生的主动性和积极性
PBL教学将传统灌注式教学转变为启发式教学，将临床病例问题引入教学中，激发了学生的学习热情，促使学生主动去寻求理论知识和应用知识,使理论知识和书本知识结合起来。在教学实践中采用教学，能够调动学生学习的自主性，培养学习者的批判思维及创新能力，进而提高学习效果。
2.3可提高学生的综合素质
PBL教学有利于培养医学生的沟通技巧和人际交流能力,在小组讨论中促进学生与他人合作，进而强化学生的团队精神，可使学习者展示自己，在讨论中有利于培养参与者的口头表达能力。教学模式为现代肿瘤学培养创新型、实用型、复合型人才创造了条件，比传统教学模式更具有明显的优点，而这些素质在以后的临床工作中对肿瘤医生来说是必需具备的。
2.4有利于教师更好地把握相关学科知识间的内在联系
在旧的教学模式中，教师是按书本上的顺序授课，照课本内容讲授就能完成教学任务，这显然妨碍了教师教学水平的提髙。在PBL教学中，教学者需要阅读大量的参考文献、资料，熟知相关学科的知识，在分析总结环节中，教学者需具备良好的组织能力，调动的学生积极性，引导学生计对病案进行讨论，因此PBL教学不仅要求教学者具备课本上的知识，还需要熟悉相关学科的知识及最新进展。
3PBL在我国肿瘤学教育应用中存在的问题
随着我国高等教育大众化的推进，各医学院校招生的规模不断扩大，而教学场地、师资、教材、教学设备的更新还跟不上学生数量的增加，这是医学院校普遍存在的问题，也是制约肿瘤学PBL教学普及推广的严重障碍。
教学模式对医学院校信息资源提出了较高的要求，学校应提供充足的信息资源，同时还需加强教师的培养，因为目前很多教学者对这种教学仍缺乏实际教学经验。从学校角度来讲，应开展PBL教学模式的教师培训，使更多的肿瘤学教学者了解并掌握这种教学的基本技巧，更新教师知识结构，这样才能成功开展肿瘤学PBL教学。传统教育观念根深蒂固及PBL教材的缺乏，也会影响柯匕教学的开展和普及。
目前，在医学院校进行PBL教学模式教学存在着一定的问题和难度，但随着经验和知识的积累，相信PBL模式必将成为一种可行的、高效率的教学方法，同时也会是肿瘤学教学发展的一种趋势。肿瘤医学生只有使自己从被动学习转变为主动学习，才能成为学习的主人，才有可能真正掌握相应的肿瘤知识，为今后的临床工作打下良好的基础。
作者：张浩然、毕明宏、翟云芝/蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科，安徽蚌埠 233004
钱立宇/蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽蚌埠 233004
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