摘 要：
关键词：小儿上呼吸道感染；诊断；治疗
小儿上呼吸道感染是儿科的常见病症，发病率高，且传染性强，每个季节都可发病。同时由于其缓慢进行性发展，严重影响患儿的生存质量。有关流行病学调查研究显示，小儿上呼吸道感染病死率可高达40%左右，并且并发症多，多为器官衰竭而死。故而了解上呼吸道感染致病菌的变迁规律性，进行合理诊断并合理选择药物，能为临床医生治疗上呼吸道感染提供有力的依据。笔者为此综述了小儿上呼吸道感染的诊断和合理治疗进展。
1 小儿上呼吸道感染的流行病学分析
上呼吸道感染，简称“上感”，是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。宝宝感冒后，大多表现为流清水样鼻涕、打喷嚏、鼻塞、咳嗽，患儿常伴有发热，体温可高达39～40℃，严重者可能出现抽风、腹泻、腹痛、呕吐等症状。上呼吸道感染是一种我国患病人数非常多的的呼吸系统疾病，且呈逐渐上升之趋势。在我国，由于人口众多，公共卫生相对落后，多数患儿诊治不及时，发病情况更为严重[1]。近年来，随着高效、广谱抗生素的广泛应用，上呼吸道感染患儿感染病原菌耐药性日趋增多[2]。近年来，随着现代医学的迅速发展，先进诊疗技术的引用，重危患儿生存期得以延长[3]。但由于各种因素的影响，上呼吸道感染发病增加，病例积累，患儿免疫功能低下，加之广谱抗生素及各种侵袭手段的广泛应用，致使临床呼吸道深部病原菌感染日益增多且趋向复杂化，病原菌耐药情况亦较为复杂，常导致致死性终末感染，已引起医学界的极大重视[4]。
2 小儿上呼吸道感染的病原菌与耐药性分析
我们知道，由于小儿呼吸道管腔狭窄、黏膜柔嫩、淋巴管丰富，而咳嗽排痰能力及纤毛运动能力相对成人差[5-6]。在诊断中，病原菌培养是最基本与核心的方法[7]。同时小儿上呼吸道感染的病原学依照不同地区、医院、病房、患者群体、诊断取材及抗生素使用等而有所不同。根据我国的监测结果，从2004年～2009年，铜绿假单胞菌对碳青酶烯类、第三代头孢菌素、酶抑制剂复合物、氨基甙类和喹诺酮类药物的敏感率均有不同程度的下降[8]。在耐药性方面，其主要机制如下。
2.1 遗传机制：固有耐药：是指由细菌染色体基因决定的代代相传的天然耐药性，是由于菌体外膜通透性低与继发的双重耐药机制所致。获得性耐药：①自发性基因突变，由于药物环境的作用或其他刺激，导致细菌与药物相关的编码基因发生突变，细菌经突变的变异株对抗生素耐药；②为防御抗生素破坏，细菌常常从附近其他细菌细胞摄取耐药基因，获得新的DNA分子，转变为耐药菌，耐药菌以质粒传递或转座子的形式将耐药基因传递给其他菌株[9]。
2.2 生化机制：①酶的灭活作用：许多耐药菌可以产生水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细胞内的抗生素，使之失去生物活性。比如β-内酰胺酶可作用于青霉素类及头孢菌素类抗生素，破坏β-内酰胺环，使抗生素失活。金属酶（碳青霉烯酶（IMP-1）为Bush的B类酶，能水解亚胺培南、美罗培南以及大多数β-内酰胺类药物，但对氧哌嗪、青霉素、氨曲南影响较小。②抗生素的泵出：细菌阻止抗生素进入细胞或者将抗生素快速泵出，其泵出药物的速度比泵入速度更快。使抗生素失去抑菌作用而耐药。如G+对四环素的耐药主要是由于导出泵的产生及核糖体的保护作用[10]。原因考虑：①患儿机体本身一般情况差，存在心脏及肺部多器官功能障碍[5]；②患儿机体长期缺氧状态，致使机体正常菌群发生移植，导致移植菌与宿主发生关系改变，宿主清理移植菌能力下降，使之成为定植菌，导致感染发生[6]。
3 小儿上呼吸道感染的治疗与预防
因多数上呼吸道感染是由病毒引起的，所以要服用一定抗病毒药物，如利巴韦林，其剂型包括注射剂、片剂、口服液、气雾剂等。其中气雾剂给药能够使药物迅速 达到作用部位，避免了在胃肠道的降解，在咽岬部位形成较高药物浓度，从而起到较好的抗病毒作用。且用药剂量小，直接针对患病部位，与肌内注射和静脉推注相比减少了患者的痛苦，易于被患者接受。尤其对于疾病早期局部使用可阻止病情进一步加重，有利于病情的转归。同时在预防方面，国外早在1997年已经提出耐药发生的主要原则是建立细菌耐药和抗生素使用的监测系统、制定抗生素使用的规范和相关政策、实施消毒隔离、医院参与负责监督等，可有效降低细菌耐药性的产生[11]。
3.1 建立耐药监测系统：有条件的医院均应建立呼吸道感染细菌耐药性监测网络 ，进行耐药性监测，而且药敏报告要有优先次序，以指导临床医师合理选用抗生素[12]。耐药谱也有助于提醒临床医师与药物管理者对抗生素的合理使用和监管。国外有研究指出微生物学家要经常注意新产生的耐药现象，定期回顾总结MIC或抑菌圈直径数据，以及早发现呼吸道感染细菌耐药趋势，并尽早报告新型耐药谱型。
3.2 合理使用抗生素：滥用抗生素是引起呼吸道感染细菌耐药的主要因素，广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药呼吸道感染细菌产生增多，给重症感染的治疗带来了困难[13]。同时免疫功能低下，易发生泛耐药呼吸道感染细菌感染且感染不易控制。文献显示合理使用免疫调节剂有助于预防和控制呼吸道感染细菌感染及耐药菌的产生和传播，比如免疫球蛋白、集落刺激因子、干扰素等的应用。
3.3 耐药菌寄殖者与感染者的隔离：呼吸道感染细菌耐药菌在患者中间的传播方式与其敏感细菌的传播方式是一样的，主要是通过接触传播，也可以通过空气微粒传播。细菌一旦产生耐药性，也特别容易传播耐药，易形成危重患者中的流行。对感染此类患者进行隔离，可以减少和预防这些呼吸道感染细菌耐药菌的传播[14]。
3.4 洗手与环境消毒：应注意日常生活的调摄，预防复感的发生：合理饮食，加强营养：小儿出生后，应尽力母乳喂养，按时添加辅食。平时注意蛋白质供给，如瘦肉、鸡蛋、鱼类、豆类；多吃富含维生素、矿物质及纤维素的蔬菜及水果，有助消化，增强免疫。避免偏食或挑食，少吃甜食与油腻生冷食品。注意气候变化，适时增减衣服：不要和衣而睡，不要穿得太多、捂得太热。适度接受日光照射，加强吸收Vit D，从而促进钙的吸收，减少佝偻病发生，利于生长。经常户外活动，呼吸新鲜空气，夜间开窗但不在穿风口睡眠，便于空气流通，又有利于新陈代谢[15]。
总之，小儿上呼吸道感染的致病菌以革兰阴性杆菌为主，并具有多重耐药，其耐药率不断增加。合理使用抗生素，严密动态监测小儿上呼吸道感染病原菌及避免小儿上呼吸道感染相关因素，能达到有效控制小儿上呼吸道感染的目的。
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