摘要：随着目前教育改革的发展热潮，我院本着协同育人的宗旨，结合国内PBL教学方法，对我院临床医学院应用PBL教学的效果进行分析及总结.在2019年1月到2020年1月这一年的时间内，赤峰学院附属医院将40名实习医师进行分组，分别应用了传统教学法和PBL教学方法进行教学，对比教学效果，初步得出PBL教学方法比较适用于社会对医学生的培养，值得我们进一步推广及应用.
关键词：PBL；教学改革；颅脑损伤；协同育人
中图分类号：G642.0文献标识码：A文章编号：1673-260X（2020）07-0105-04
PBL教学法（problem-basedlearning，PBL）是一种以问题为基础而进行一系列教学的教学方法，是在加拿大McMaster大学首先创立的一种教学方法，PBL主要是以问题为基础，学生为主题，自学与教学相结合，通过几人或多人建立小组讨论而对具体病例进行研讨的方法，用此方式来培养学生提出问题、分析问题、解决问题等多方面的综合能力[1].传统的教学方法是以教师为中心，通过在大班课堂上的讲授及课间实习等方式向学生进行传授，其教学方式单一，学生也是被动的学习.传统的教学方法能够大量的节约教师资源，能够系统性、准确性和连贯性知识，但对学生的基本功要求低，在传授中主要注重知识的记忆，缺乏临床医学综合知识的培养，学生的积极性差，不能独立思考、分析及解决问题，对于日后工作的培养效果不理想.因此PBL教学方法近年来在医学院的教学中得到广泛的应用，合理的PBL教学方法可以使学生的综合能力得到提升，使医学院的教学质量得到提高.
在医学院校的教学中，实践与理论的结合是很重要的，最终的目标是将学生培养成为合格的医生.而PBL教学法可以将相关医学知识与专业技术有效结合，进一步培养学生的临床诊疗思维，使学生提出问题、分析问题、解决问题的能力得到提升，从而实现基础到临床的一个过渡.
目前临床医学是医疗领域中比较重要的部分，是高等医学院校教育中的核心课程，对于该阶段的专业学生将实际学习与理论知识以及实践知识的相结合的难度较大，而目前的教师在教学工作中仍采用传统的基础性的教育方式，无法正确指导学生参与到操作活动中，严重影响教学水平.因此我们需结合国内外的先进教学理念，结合传统教学方式及PBL教学相结合的教学改革.现对目前我们预实行过程中的体会有以下几方面.
1PBL教学法兴起的必然性
（1）PBL教学法符合目前要求的新教学观念、创新意识以及改革的要求.在目前高等医学教育形势下，医学院校要更新教育观念，加强教育、教学改革，培养创新人才培养的新模式，不断促进医学教育教学的水平和新一代医学人才培养质量的提高.PBL教学打破了传统灌输式教学模式的束缚，改变了学生的死记硬背，临近考试的突击学习的学习模式，而是让学生作为教学的主体，培养学生自主学习能力，发展学生综合思维能力和学习技巧，锻炼了学生的临床思维，扩散了学生的临床思路.
（2）PBL是在西方较为成熟教学模式，现逐渐被我国所接受[2]，现代医学科学知识的快速发展，新的亚专业医学领域的不断涌现，传统的医学教学模式已经难以适应大容量，多层次，快速更新的知识体系，因此，改革医学教学模式和新教学方法就成为医学教育发展的必然性.PBL教学法是一种新型的教学模式，在西方教育发达国家及地区获得了良好的教学效果，因此我们需要进一步改进医学教育观念.
2PBL教学法在医学临床教育的优势
2.1有效地提高了教师教学的积极性
PBL的教学方式让教师脱离讲台，但教师却赋予了更多的教学任务，教师不能只是常规的做课件、备课、讲课就行了，他成为课堂上一名指导者、组织者，虽然话语少了但要在恰当的时候引导学生由案例问题切入课堂，虽然叫学生进行小组讨论，但对学生的讨论结果所提供反馈，需进一步帮助学生所探讨的问题过程进行整合、协调基本知识，在讨论时需鼓励学生积极参与，积极互动，把握讨论的主流，避免过渡偏离主题.PBL教学也是对新时期的临床教师提出了更高的挑战，需要临床教师不断的提高自身的专业素质，才能在设置的学习案例中发挥出更大的教学作用，从而提高学生在学习的过程中发散思维，创新理念，在教学过程中也是对教师的能力提升的一种益助，使学生与教师共同进步，从而真正达到教学相长的效果.
2.2调动了学生的学习主动性
学生在传统教学中是被动接受知识，而在PBL的课堂上每个人扮演不同的角色主动的去接受；传统讲授的内容是一样的，而在PBL的课堂上每一组的讨论人群不一，因此在分析案例的过程中所了解的知识也有不同，但最终通过各方面的分析及学习达到最终的教学目的，从而对那些理解力强，知识接受能力强的学生，会学到更多的知识，对于有些学生思维跟不上，知识一知半解，在PBL课堂上所遇到问题能够及时、准确地做出解答，从而达到最终教学大纲的教学目的.在发现教学的过程中，每个学生都可以通过自己独特的思维方式，进行分析问题，从而促进学生的发散思维，更有助于学生的自我完整知识体系的构建，对于能力较高的学生在PBL教学模式下更能充分涉猎到此领域.PBL教学模式也很注重学生的自我表达及团队合作，学生是通过小组讨论将自己所学医学知识表达出来，如何让自己所了解的知识更有效地被别的同学所理解吸收，也是一项技能的体现，在讨论学习过程中还锻炼了学生的语言组织能力及思维逻辑能力，从而更有利的培养学生心理素质，树立起学习的信心.
3PBL教学法存在的问题.
（1）加重了学生们的学习负担.一个好的案例成功地达到教学目的需要学生们主动配合，课前准备资料，结合病例查阅检索相关文献资料，有可能一个案例需要多学科的知识整理及梳理，需要时间较长，远远超出普通课堂上的学习时间.现在医学的课业负担仍然是其他专业无法匹敌的，该模式教学可能会占据很多医学生的课余时间，从而会使學生产生抵触的情绪及心理，逐渐出现抵抗情绪而出现准备不到位，在一定程度上影响了教学效果.
（2）学生基础知识欠扎实.PBL教学法是围绕临床问题为引导的基础理论及相关学科的整合教学模式学习，课程内容较少.较传统式教学法，使学生们的注意力大部分集中到问题的解决方面，从而就在对知识点的掌握理解方面有一定程度上的忽略，导致所学知识缺乏系统性和连贯性，对相关病例以外的相关知识了解较少.从实际操作中会发现在PBL教学模式学习后很多学生根本不能回忆起相关的理论知识.
（3）对不同性格学生们会出现相反态度.因在教学中学生的性格、能力和主观能动性上的差异，都会很大程度上影响了学生们对于PBL教学法效果的评价及反馈.现在的大学之前的教学模式还主要以传统的授课模式为主，对于自学能力较差、性格内向、适应力差的和不喜欢PBL教学模式的学生们，还愿意接受传统的医学教育模式.而对性格外向、适应力强、善于表达、自学能力较好的学生会更喜欢PBL教学法，更愿意接受新的教学模式.
4PBL教学法在临床医学专业教学中的应用
作为一名神经外科老师，在临床工作中颅脑损伤是临床中常见的外科损伤，它可以单独的发生，也可以與其他专业学科损伤性疾病合并发生[3]（如骨科、普外科、泌尿外科、颌面外科等）.临床工作中接诊的颅脑损伤患者由外向内地划分为头皮损伤、颅骨损伤，脑损伤及复杂的颅脑损伤等多种表现类型[4].不管是临床应用还是临床教学，颅脑损伤都是高等院校的临床医学专业学生教学环节中的一项重要组成部分，因此在神经外科教学中择取和运用适当教学方法，对于确保临床医学专业对于神经外科中颅脑损伤带教工作取得更好的效果具有重要意义[5].因此我从工作中总结了部分教学办法进行分析.
4.1资料与方法
4.1.1一般资料
选取2019年1月—2020年1月在赤峰学院附属医院实习医师40名，在神经外科专业实习1个月.俊文颅脑损伤的带教临床医学专业，将学生随机等分为两组，年龄在20-23岁之间，平均年龄为（20.2±0.8）岁.研究组学生与参照组学生，在年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）.
4.1.2考核方法
将对照放置于神经外科一病区运用常规方法进行临床带教，对于研究组放置于神经外科二病区运用PBL教学法展开临床带教，将实习学生均由两个病区具有丰富临床实践经验的高年资主治医师担任带教老师，带教老师需结合本身参与临床工作中所获取的经验，对学生进行讲解颅脑损伤患者的发病原因、临床表现，影像学分析以及治疗原则等相关理论知识，让学生更为系统地了解关于颅脑损伤患者在临床处置干预训练环节.对于临床带教老师的要求是要结合自身在颅脑损伤患者救治中所面对的实际情况，为学生布置相应场景的临床实践问题，督促学生，使学生更加直观且深入地认识及理解颅脑损伤的基础理论知识以及临床操作技能的实际应用，从而达到对颅脑损伤的临床治疗处置及技能的掌握.从而对照两组学生对学习结果满意度指标、理论知识考试成绩指标，以及操作及技能考试成绩的指标.
4.1.3统计学方法
采用SPSS软件（版本20.0）对数据进行统计学分析及处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义.
4.2结果
4.2.1两组学生的满意度情况
研究组的学生满意度指标远高于对照组P<0.05见表1.
4.2.2理论知识考试成绩指标及操作技能考试成绩指标比较
研究组的实际技能操作成绩及理论知识考核成绩均高于参照组（P<0.05）见表2.
4.3讨论
临床医学是一门自然科学和人文科学相结合的学科.随着先进的技术发展以及患者群体对基础医学的理解及获取途径的提高，从而使目前的传统医学教育无法满足当今时代的需要.因此医学教育改革已经是长久以来不管是国内还是国外医学教育专家所面临的共同问题[6].
现就基础知识学习而言，不管是传统教学还是PBL教学都是单纯以记忆为主，因此研究两种教学法应无明显的差异.但在本研究实验研究中显示实验组平均分略高于参照组，可能为PBL教学中学生在查找时更加倾注于课本有关.我们在此次研究中可以体会到传统教学法讲解中的优越性为效率高、学生接受能力强，接受快的特点，但目前的中国学生从小学到高中已经习惯了静坐听讲.因此我们不能否定医学教育体系中传统教学所起到的作用.但根据此次研究结果表明，PBL在实际教学中可以通过强记灵活应用中获得的基础知识.所达到的效果更加明显不管是课堂上的讨论还是在实际操作中的病例研究均能对基础知识起到巩固作用，因此传统的教学与PBL教学在实际中综合运用更能起到良好的效果.
对于此次研究的颅脑损伤是神经外科最常见的疾病之一，占我院神经外科病房的三分之一，最常见的因素为交通事故、坠落，以及意外跌倒作用而引致的脑部组织损伤.在过去多年间，随着神经外科的不断发展及医院实行绿色通道的救治，对于颅脑损伤的患者抢救及治疗获取了一系列进展，但在现实中颅脑损伤的致死率及致残率仍为较高的水平[7].
从外科学的基础理论角度展开阐释，通常分为直接性颅脑损伤和间接性颅脑损伤的表现类型.直接性颅脑损伤指的是外界暴力直接作用于人体头部而引致的颅脑损伤；间接性颅脑损伤指的是在外界暴力作用其他部位，因传导作用而导致的颅脑损伤[8].
重度颅脑损伤患者的抢救及治疗是体现一名神经外科水平的重要表现之一，在临床医生第一时间接收治颅脑损伤患者时，应当做好患者的入院查体和病史询问，了解患者的受力机制及受伤时间，通过查体明确患者的受伤程度，对于常规的辅助检查中如X线平片影像学检查、CT影像学检查及MRI影像学检查，我们一般首选头颅CT检查，头颅CT的优势为时间，对于颅骨及脑实质均有明确的诊断，而X线检查随对颅骨检查效果明显但对脑组织的损伤情况不能明确，而MRI影像学检查对脑组织检查更加精细，多种条件下对脑组织的损伤进行评估，但对颅骨的条件不如头颅CT及放射线，再加MRI检查时间较长对于颅脑损伤的患者无法更好的配合，因此对于颅脑损伤的患者首选为头颅CT检查.根据患者的临床表现、受伤机制、受伤时间及辅助检查的表现来制定科学的救治方案，确保患者能够顺利获取到最佳临床治疗处置结果[9，10].
现对于基础性临床医学PBL教学研究文献报告资料的报告较多，但对于PBL教学法在临床医学专业的亚专业神经外科的颅脑损伤带教工作过程中的运用仍不多见，通过对PRL的引用到颅脑损伤此类疾病的应用中来可以督导和促进高等院校临床医学结合颅脑损伤患者临床诊断工作及救治工作实施过程中所面对的具体问题，不仅能能够自主完成颅脑损伤疾病基础理论知识的掌握，还能对临床救治操作技能的学习实践研究更深的体会，从而对以后的临床可以获取到优质的综合性教学成果体现.
综上，我们要从传统教学中以教师为主体地位，学生们需要被动接受知识的状态中走出来.PBL教学法具有更大的优越性，它能调动教师的积极性，积极调动学生的团队意识，还能培养学生的全面思维能力.更好地培养学习者的创造性思维能力和综合分析能力，促使学习者自主学习和解决实际问题的能力，进一步促进我国临床医学方面的快速发展.对日后临床医师的临床思维起到桥梁的作用.PBL教学模式作为一种新型有效的教学方法，加强对学生的课堂上的培训，能够让学生参与到知识点的学习及更好的教学工作中，不仅能加深学生对知识点的了解与认识，更能减轻学生的学生压力，从而为更好地开展基础教学奠定了良好的基础[11，12].对于接受颅脑损伤此类的疾病临床医学学生而言，通过运用PBL教学法对颅脑损伤此类疾病的临床带教，能够显著的提高学生的学习效果，学习结果及实践技能操作的满意度都有较高的评价，对于理论知识及操作技能考试成绩都有较高的提高及获取较好的结果，对于目前医学的发展更要求基本技能的提高及培养.对基本技能教学方法的改革目前已经成为医学教育改革的重中之重.通过本研究对PBL的实际运用能体现出传统的教学模式已不能良好地呈现实景，不能对课本内容的更深刻理解，无法灵活运用.就长远而讲，传统教学模式法更无法体现出实际教学的印象不深.但PBL的引进通过讲故事的形式步步推进，通过实际教学及实践中所出现的实际问题，学生参与度高.运用亦是学习，学习亦是运用，相关经验值得推广运用[13].
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