【关键词】 骶骨肿瘤；磁共振成像；诊断显像
value of mri in the diagnosis of sacrum tumors
he dong ，wang li，lu jian ping，et al
department of radiology，chang hai hospital，the second military medical univertary，shang hai 200433
[abstract] objective to study the value of mri in the diagnosis of sacrum s mri appearances of 56 cases of sacrum tumors were retrospectively analysed,including chordoma(n-7), giant cell tumor(n-2), neurogenic tumor(n-6)，metastasis(n-25), chondrosarcoma(n-1), synovio-
sarcoma(n-1), lymphomyeloma(n-1), teratoma(n-1),haemangioma (n-2), leucocythemia(n-3),lymphoma
(n-5) and myeloma(n-2).all cases were studied with x-ray plain films and mri,partly of them with ct and ect. results characteristic mri signs in all kinds of sacrum tumors: different ranges and location，mri signal intensity， sacrum destruction, sacral canal and sacral foramen defor-
mation, soft tissue mass, calcification and remaining bone crista, bone marrow infiltration．
conclusion mri is effective in the imaging diagnosis and has important guide significance in the treatment of sacrum tumors,with new methods of mri.
[key words] sacrum；tumor；magnetic resonance imaging；diagnotic imaging
骶骨位于脊柱末端，位置深在，其肿瘤种类繁多、影像表现复杂，加上与周围盆腔结构关系密切，临床症状常无特异性，在日常工作中诊断难度较大。有极高的软组织分辨率，并能多断面任意成像，相比x线、ct能清晰显示骶骨破坏、骶丛神经、骶管结构及周围软组织情况，在肿瘤术前诊断及指导治疗方面均发挥巨大优势。笔者搜集我院自2004年12月致2006年7月期间经手术、活检病理或随访证实、资料完整的骶骨肿瘤56例，分析报告如下。
材料与方法
1.临床资料
本组共收集56例，男41例，女15例。年龄14-75岁，平均46岁。其中脊索瘤7例，骨巨细胞瘤2例，神经源性肿瘤6例，转移瘤25例，软骨肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，小圆细胞瘤1例，畸胎瘤1例，血管瘤2例，白血病3例，淋巴瘤5例，骨髓瘤2例。除体检时发现5例外，患者就诊时大多有长短、轻重不一的骶尾部疼痛病史，部分向臀部及下肢放射，可合并有臀部、下肢和会阴部麻木，括约肌功能改变。腹部可探及肿块4例，肛检发现骶前包块11例。
2.成像方法
患者均摄骶骨x线平片（正、侧位）及mri平扫加增强检查，部分行ct和ect扫描。mri采用siemens impact 1.0t及symphony和avanto 1.5t超导磁共振成像仪完成，腹部线圈体表线圈或脊柱相控阵线圈。每一例均行tse序列t1和t2wi矢状及横断扫描,部分加做冠状位扫描及梯度回波序列和脂肪抑制序列。t1wi tr500-800ms，te10-15ms；t2wi tr3000-4000ms，te110-120ms。层厚5-10mm，层间距0-3mm，矩阵256x256，fov200-400mm。均行mri（gd-dtpa0.1mmol/kg）增强扫描。
结 果
1.脊索瘤（7例） x线骶骨中心膨胀性或溶骨性破坏，以骶椎下部多见（5例）。肿瘤大小不一，部分边缘不规则钙化，瘤内有较多残存骨嵴和(或)钙化，侧位像骶椎前方有破坏。mri显示骶尾部肿块呈分叶状，与周围分界不清，向前推移直肠、子宫、膀胱等盆腔器官。t1wi为低信号，t2wi为高信号，stir显示病灶高信号更为清楚，未见坏死囊变，增强后均匀强化。4例侵犯髓腔。（如图1）
2.骨巨细胞瘤（2例） x线骶骨上部偏心性膨胀性破坏，骨皮质变薄，1例如“肥皂泡”样，边界清楚无硬化，内有残存骨嵴呈分隔状。mri显示病灶均以s1-2为中心，向前形成巨大软组织包块，t1wi为等低信号，t2wi为高信号，边缘呈线样低信号环圈。（如图2）
3.神经源性肿瘤（6例） 2例神经纤维瘤，4例神经鞘瘤。x线骶骨上部嚢样透亮区，呈膨胀性生长，边缘锐利，轻度硬化。5例见单侧骶孔扩大，侵及骶管内。周围软组织巨大以骶前为主，未见钙化。mrit1wi为低信号，t2wi为略高或高信号，骶孔扩大、变形甚至破坏。（如图3）
4.转移瘤（25例） 所占比例最大约为45％，其中肺癌12例，乳癌1例，肝癌3例，前列腺癌3例，肾癌1例，结肠癌1例，子宫内膜癌1例，原发灶不明3例。x线因原发病灶、破坏程度不同，而表现不一，伴有胸腰椎及髂骨多发破坏。溶骨性转移23例占绝大多数，骶骨呈嚢样骨质缺损区或虫蚀样破坏，边界不清，融合呈片，没有骨膨胀及骨膜反应，软组织肿块较少；mri上t1wi为低信号，t2wi为高信号，增强后呈明显不均匀强化，结肠癌1例呈多个环状强化。2例成骨性破坏均为前列腺癌转移，x线呈斑片状致密影；mrit1、t2wi均为低信号。
5.软骨肉瘤（1例） 骶骨破坏程度轻，轻度膨胀，突出致骶骨轮廓外，边界模糊，形成骶前巨大软组织肿块，内有点状、环状钙化，骶孔未见扩大。mri软组织信号不均，t1wi为等信号为主，t2wi为等高混杂信号，钙化为低信号。增强后肿瘤实质部分环形、不规则形强化。（如图4）
6.滑膜肉瘤（1例） x线骶骨破坏不显著，周围软组织内密度增高，边界不清，内有斑点样钙化。mri臀部形成巨大软组织肿块，t1wi为等信号，t2wi为等高混杂信号，肿块呈不均匀强化。直肠向右前移位，臀部肌肉间隙不清。
7.小圆细胞瘤（1例） 骶2-3呈溶骨性破坏，周围见板层状骨膜反应，无钙化。mri骶骨形态尚好，软组织肿块不明显，表现为骶2-3t1wi低、t2wi高信号，增强后呈斑片状强化。
8.畸胎瘤（1例） x线平片盆腔巨大软组织肿块，内有点样钙化，骶骨破坏不明显。静脉肾盂造影见膀胱受压移位。mri直肠和骶骨之间嚢实性肿块，壁光整。t1wi等低信号、t2wi等高信号，内有多发钙化影，直肠、膀胱受推移。
9.血管瘤（2例） 2例均无阳性体征，在体检或因腰突症而发现。x线表现骶骨骨质密度略减低，mri显示骶骨上小类圆形t1wi低，t2wi为等信号影，增强后有明显强化。
10.其他（10例） 白血病、淋巴瘤等血液系统疾病中轴骨呈广泛骨质稀疏，甚至嚢样骨质破坏。mri脊柱呈t1wi弥漫低信号，信号强度低于椎间盘；t2wi为弥漫高信号，stir上呈明显高信号。1例弥漫性b细胞淋巴瘤在骶尾骨前形成软组织肿块（如图5）。骨髓瘤骶骨呈膨胀性骨质破坏，边缘清楚，形成向前方生长的软组织肿块。mri为t1wi等低信号、t2wi略高信号，增强后不均匀强化。
讨 论
1.骶骨肿瘤一般特点
1.1骶骨发生与解剖 骶椎位于中轴骨末端，属于软骨内化骨，在发育过程中，骶骨椎体及附件成分骨化中心一般于5～6个月出现，3～6岁闭合。因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃，成为骨源性肿瘤的好发部位[1]。根据解剖特点将其分为骶骨、骶孔、骶管和骶旁软组织，骶管内有马尾及终丝，骶孔内有骶神经前后支通过，骶骨两侧有耳状面与髋骨相关节，下缘和尾骨形成关节，骶前有直肠、膀胱、子宫等盆腔脏器。
1.2发病率 骶骨肿瘤发病率不高，据文献报道，发生于骶骨的良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的1.10％；发生于骶骨的恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的3.92％，其中脊索瘤占50％[2]。骶骨作为脊柱的一部分，发育过程中包绕脊索，因此是脊索瘤及神经源性肿瘤的好发部位，分别为原发性肿瘤的第一及第三位[3]。骶骨还是长骨以外巨细胞瘤的好发部位，也是骶骨原发肿瘤的常见病变，占骶骨肿瘤的第二位。其他骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、血管瘤等偶有发生。继发性肿瘤中以转移瘤最为多见，白血病、淋巴瘤等血液系统疾病在骶骨可有继发改变，骶骨还可有起自淋巴结外的原发淋巴瘤。
1.3肿瘤起源 起自骶骨的肿瘤：脊索瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨母细胞瘤及转移性肿瘤等；起自骶管的肿瘤：神经源性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、节神经母细胞瘤）；起自骶骨骨髓的肿瘤：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤；起自骶骨邻近结构的有滑膜肉瘤、畸胎瘤、韧带样纤维瘤、纤维脂肪血管瘤等。
1.4临床表现 根据肿瘤发现早晚，生长部位、大小、生长方式，邻近脏器、血管及神经受压、受累程度，是否合并感染而不同。早期症状可不明显，逐渐表现为慢性骶尾部或腰腿痛、臀部放射痛，会阴与下肢感觉障碍，大小便习惯、性状改变等。67%-96%病人可通过肛门指诊触及骶前肿瘤[4]，可初步判断肿瘤部位、质地、活动度、与盆腔脏器的关系。
1.5发病年龄 转移瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤常发生在中老年；脊索瘤多见于45岁以上，偶见于儿童[5]；骨巨细胞瘤、神经源性肿瘤多介于20-40岁年龄组；软骨母细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤好发于20岁左右青年；畸胎瘤发病年龄较小。
对骶骨肿瘤的诊断价值
2.1骶骨肿瘤的mri表现
2.1.1骶骨受累部位及破坏特点 脊索瘤多位于s3-5节段，呈中心溶骨性破坏，边界不清，t1wi低信号、t2wi呈高信号，stir呈明显高信号，如有不规则钙化和残存骨嵴信号可不均匀，增强后呈均匀强化。巨细胞瘤好发于骶骨上部s1-3水平，呈偏心多房膨胀或溶骨性骨质破坏，常跨越骶髂关节或椎间盘生长，t1wi等低信号，合并出血可为高信号，t2wi高低不均混杂信号，增强后可轻至明显强化。病灶周围是低信号的硬化环，病灶穿破骨皮质时t2wi上表现为高信号的瘤组织，破坏区内无钙化。mri对部分巨细胞瘤特别是合并动脉瘤样骨囊肿的骨巨细胞瘤，可出现特征性的液-液平面，t1wi液体上层相对于下层可呈低、中或高信号，t2wi通常均呈高信号[6]。神经源性更多见于骶骨上部，肿瘤无钙化，可有不同程度液化、坏死、囊变。t1wi低信号、t2wi均匀中等偏高信号，增强扫描肿瘤实质部分明显强化。转移瘤骨破坏形态不规则，与周围分界不清，伴有多发连续或跳跃性椎体、髂骨及周围肌肉浸润、破坏，无钙化。滑膜肉瘤以s3-5水平骶旁好发，表现为浸润性骶骨破坏，有时有相邻髂后上、下嵴破坏，这与其他原发肿瘤不一样[7]。肿瘤信号强度常不均匀，可有囊变、钙化、出血，增强后呈不均匀强化。骨母细胞瘤多发生在脊柱附件，可有低信号的细小钙化。血液系统疾病及骨髓瘤常多发。血管瘤为类圆形的t1wi低信号、t2wi高信号，增强后明显强化。
2.1.2骶管、骶孔 神经源性肿瘤的骨破坏常围绕神经孔，使单侧或双侧骶管或骶孔扩大、变形，恶性者可有破坏，为其特征性表现。脊索瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤和转移瘤可不同程度累及骶管和骶孔。淋巴瘤病灶范围较局限，一般不累及耳状面及骶管。
2.1.3骨髓信号 mri对骨髓信号改变敏感，当白血病或淋巴瘤浸润时，红骨髓失去造血功能，黄骨髓在向红骨髓逆转换时可有明显信号变化。t1wi呈均匀弥漫低信号，矢状位t2wi及脂肪抑制t2wi成像尤为清楚，呈偏高或明显高信号。
2.1.4 骶旁软组织 脊索瘤、巨细胞瘤、神经源性肿瘤均可有较大软组织肿块。骨肉瘤软组织中可有瘤骨及瘤软骨形成，并有斑片状钙化或骨化。转移瘤软组织肿块无或较小。软骨肉瘤因瘤内出现大片斑点样或无定形钙化，而使其信号高低不均。滑膜肉瘤软组织分叶明显。继发性淋巴瘤软组织肿块常不明显，原发性骨髓淋巴瘤（多为nhl）可在骶前或硬膜外形成软组织肿块[8]。
2.1.5 与盆腔结构关系 巨细胞瘤和神经鞘瘤相邻结构仅表现为推移。脊索瘤、滑膜肉瘤除推移邻近的盆腔内结构外，肿瘤常侵犯周围盆腔脏器及后方的肌群。
2.2与骶前间隙肿瘤鉴别 畸胎瘤为较常见的原发性骶前间隙肿瘤，多为良性，邻近椎体可无破坏，瘤内除有纤维、肌肉等软组织外，还可有脂肪、囊变或钙化区，故信号多样，常不均匀。肿块较大时骶骨可受侵犯。其他有上皮样囊肿，间叶组织肿瘤，韧带样纤维瘤、淋巴管瘤及子宫附件肿瘤等。
2.3判断肿瘤良恶性 良性肿瘤症状轻、生长缓慢，mri上骨破坏区呈膨胀性或压迫性改变，边界清楚，骨皮质仍存在，软组织肿块与周围脏器分界清。恶性肿瘤病程短、生长快，骨质破坏范围广，软组织肿块界线常不清。
2.4手术术式及放疗方案确定 骶骨肿瘤因位置较深，发病时间缓慢，早期症状常不典型，就诊时一般较大，加之周围结构较复杂，使得该部位肿瘤治疗非常困难。mri的横断、矢状、冠状多层面扫描，能了解肿瘤性质、大小、侵犯范围、与周围结构关系，可为确定手术方法、评价愈后提供详尽信息，常用术式有经腹路、经腹会阴联合入路、经骶尾部入路，经阴道入路等[9-10]。mri在脊索瘤、淋巴瘤行放疗术前定位方面也起到重要作用。
2.5肿瘤术后复发与转移 复发是骶尾部肿瘤的一个重要特征，脊索瘤、巨细胞瘤、神经源性肿瘤等均可于术后一段时间内在术区再次复发。定期磁共振检查可通过比较肿块大小，有无新的浸润、破坏，注入增影剂后有无明显强化来判断肿瘤是否复发，并显示有无局部及全身淋巴结肿大。mri在血液病治疗前后骨髓信号迥然不同，白血病化疗后、淋巴瘤放疗后骨髓信号可逐渐恢复正常，或出现化、放疗后水肿、纤维化等改变。故mri在骶骨肿瘤手术效果评价及疗效随访中发挥了重要作用。
3.磁共振新技术的应用 磁共振弥散加权成像(diffusion weitghed imaging)是一种在分子水平无创性检查组织结构及其功能的磁共振影像学方法，目前主要用于鉴别脊柱的良性骨折和恶性骨折，判断肿瘤的坏死区，鉴别肿瘤术后软组织改变和复发等,表现为水肿和液化坏死区弥散增强，而肿瘤组织弥散受限[11-12]。dwi还是一种无创性监测白血病、淋巴瘤等血液系统疾病疗效的重要方法[13]。磁共振灌注成像（mr perfusion imaging）可以通过观察组织中造影剂早期分布特点，分析组织微循环状况，定量研究组织血管化程度来判断肿瘤的良恶性及疗效随访[14]。磁共振波谱（mrs）是目前对人体惟一无创伤的研究活体组织代谢和生化信息的方法， 31p mr波谱已极大的提高了良恶性骨肿瘤和软组织诊断的特异性[15]。
与x线、ct对骶骨肿瘤诊断的比较 x线平片是骶骨病变的常规检查方法，在影像学日益发展的今天仍具有不可替代的作用。x线空间分辨率高，可显示骶骨肿瘤骨质破坏全貌。但因粪便、肠气重叠及其本身结构复杂，骶骨病变常显示不清，加上骶骨肿瘤临床症状的非特异性而容易被平片漏诊[16]。ct断层扫描及其高分辨率的优势不仅可避免上述弊端，直观地显示骶骨骨质、骶管、骶孔、骶髂关节，而且经过图像三维结构重建，从不同角度显示骶骨破坏方式，骨皮质完整性，有无硬化边及骨膜反应；有无周围软组织肿块及骨嵴残余或钙化等。mri的多方位扫描可清晰显示骶部除钙化、骨化以外的所有结构，对于结构复杂的骶骨部位有更重要的意义[17-18]。在骶骨肿瘤的定性诊断中，软组织肿块存在及形态往往决定了肿瘤良恶性，mri对软组织的分辨率高，不同序列可检测软组织肿块中是否含脂肪、出血和液化坏死等成分，对于了解肿瘤起源，毗邻关系，及显示肿瘤的浸润范围较ct更为敏感。mri显示骶管、骶孔形态、骶丛神经走行清晰，对骨髓信号改变敏感性高于ct，在骶骨疾病早期诊断方面意义重大，能及时指导外科医生确定手术途径，放、化疗方案。
总之mri与x线、ct之间是取长补短、互有补充，如结合磁共振新技术使用可为肿瘤定位、定性诊断及治疗提供详尽信息。
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