近年来，我国妇女乳腺癌发病率迅速上升，而我国乳腺癌发病早，发病最高峰年龄在40～50岁，以往对乳腺癌的手术治疗包括乳腺癌根治术和乳腺癌保乳术。乳腺癌根治术后乳房永久性缺失，造成患者极大痛苦，而乳腺癌保乳术对医疗条件要求较高，其广泛开展受到一定限制。近年来，各种重建技术越来越多地应用到乳腺癌根治术的患者中。本研究通过对惠州市第三人民医院共216例行乳腺癌根治术或乳房全切除术并硅胶假体植入Ⅰ期乳房重建术后的患者比较，通过术后随访发现，接受了乳房全切除术并硅胶假体植入Ⅰ期乳房重建术的患者术后对自身形体的满意度明显优于前一种患者，所以乳房全切除术并硅胶假体植入Ⅰ期乳房重建术在满足肿瘤治疗和形体美容两方面要求，提高患者生存质量的方面有明显的优势，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2011年4月～2013年5月间0～Ⅱ期乳腺癌女性病例共216例，其中接受保留皮肤的乳房全切除术并硅胶假体植入Ⅰ期乳房重建术组（重建组）共64例，年龄35～68岁（中位42岁）。肿瘤直径0.2～3.0cm，平均1.5cm。符合以下条件：（1）患者有强烈的保留乳头、乳房再造的意愿。（2）肿瘤为单发，最大径≤3cm，且与胸肌及表面皮肤无粘连。（3）肿瘤至乳晕边缘距离≥3cm。（4）乳头、乳晕部检查无癌浸润征象，乳头无内陷、溢血或溢液，乳头、乳晕皮肤无变硬、水肿、糜烂、溃疡等。（5）同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结。（6）钼靶片上无广泛的钙化点。肿瘤与乳头、乳晕之间无异常阴影相连[1]。术中冰冻切片证实乳头乳晕复合体后方无癌细胞残留。若术中冰冻切片或术后病理证实乳头乳晕复合体后方有癌细胞残留，将不再保留乳头乳晕复合体。按国际抗癌协会分期标准，0期4例，Ⅰ期21例，Ⅱ期39例。24例患者有腋下淋巴结转移，均少于3个。患者均拒绝保乳手术。接受传统乳腺癌根治术组（改良根治组）患者152例，年龄31～72岁（中位44岁）。肿瘤直径0.2～4.5cm，平均2.5cm。患者经病理证实为乳腺癌，TNM分期为0～Ⅱ期；患者本人无重建乳房要求。两组患者临床特征比较，见表1。 1.2 治疗方法 对早期（临床0～Ⅱ期）乳腺癌患者，结合肿瘤大小、位置及患者意愿，行乳腺癌改良根治术（改良根治组）及保留皮肤的乳房全切除术并硅胶假体植入Ⅰ期乳房重建术（重建组）。切除重建手术方法：切口尽量选取在隐蔽部位、尽量保留皮肤、方便乳腺癌根治术为原则，但不违反肿瘤根治原则，行保留乳头、乳晕的皮下腺体切除术。若术中冰冻切片或术后病理证实乳头乳晕复合体后方有癌细胞残留，将不再保留乳头乳晕复合体。皮下腺体切除完成后，切开胸大肌、前锯肌筋膜，然后在直视下用电刀锐性分离，于胸大肌、前锯肌下分离形成腔穴。内侧分离至胸骨旁，下至乳房下皱襞下2cm，外至腋前线与腋中线之间。腔穴形成后，仔细检查无出血后，置入假体，将胸大肌外侧缘与前锯肌前缘缝合，保证假体表面有完整的肌肉覆盖，肌肉不能完全覆盖者，使用聚丙烯补片填充在无肌肉覆盖的假体表面。术后置负压引流，缝合术口。此外所有患者均用染料法行腋窝前哨淋巴结活检，若术中冰冻切片无淋巴结转移，免行腋窝淋巴结清扫，若术中冰冻切片或术后病理证实前哨淋巴结转移，则行腋窝淋巴结清扫术。 1.3 术后辅助治疗 患者术后根据手术后病理情况，结合年龄、绝经与否、激素受体等指标综合考虑，治疗包括化疗和内分泌治疗。 1.4 术后外观评价标准 良好：再造乳房的大小与健侧基本相等，或行乳房切除术患者着装后双侧位置对称，患者非常满意；中等：再造乳房的大小、位置相差不多，或行乳房切除术患者着装后双侧基本无差别，患者比较满意；较差：双侧乳房的大小明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不甚满意[2]。 1.5 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，用x2检验、Fisher精确检验法或t检验，进行单因素分析；两组间满意度比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 重建组的64例患者中，59例实行保留乳头、乳晕复合体的皮下腺体切除术后行硅胶假体植入乳房再造术，针对乳头受累情况的病理学检查显示，3份标本存在原位癌，2份标本存在浸润性癌，因此这5例患者切除NAC，24例患者存在腋窝前哨淋巴结转移，进一步行腋窝淋巴结清扫术，转移淋巴结均不超过3个，故均未行术后放疗。其中4例术后1 周出现部分乳头坏死、脱落，导致乳头部分缺失，3例出现胸部皮瓣局灶坏死，面积均小于5.0cm×3.0cm，1例出现保留的乳头乳晕局部坏死，换药后自行愈合，其余均Ⅰ期愈合，所有患者未出现包膜挛缩、血肿形成等并发症，术后外观良好，双侧乳房基本对称。 术后患者满意度良好者52例（81.2%），中等者10例（15.7%），较差者2例（3.1%）。随访1～36个月，未发现局部复发；2例（3.1%）发生远处转移，均为浸润性癌。152例接受了乳腺癌根治术的患者，术后外观评价良好者17例（11.1%），中等者32例（21.1%），较差者103例（67.8%）。随访1～36个月，未发现局部复发；7例（4.6%）发生远处转移，均为浸润性癌。见表2。 对比重建组和改良根治组的患者对术后形体满意度，重建组明显优于改良根治组，这对于增强乳腺癌术后患者在治疗后重入社会的信心、提高其生活满意度有重要意义。 3 讨论 乳腺癌的治疗是以外科手术为主的综合治疗，手术方式历经乳癌根治术、乳癌扩大根治术、乳癌改良根治术、乳癌保乳术，手术范围有缩小趋势。在我国，由于保留乳房的根治术受肿瘤大小及部位的限制，且对医疗条件要求较高，因此限制了其广泛应用。大部分患者仍然接受乳腺癌改良根治术，术后乳房缺失造成患者极大痛苦。乳腺癌术后即刻重建术是继保乳术后，乳腺癌治疗的又一新手段。目前用于乳房重建的材料主要有2大类：自体组织和乳房植入物或两者结合[3-4]，虽然目前国际乳房再造的趋势是选用自体组织移植[5]，但自体组织移植乳房再造手术时间长，创伤大，手术复杂，许多乳腺癌患者难以接受，治疗顺应性差[6]。而假体重建具有操作简单，创伤小，并发症相对少，住院时间短，安全性高等优点，目前已被越来越多的医师与患者接受。 多项研究[7-8]表明，乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而非乳房皮肤组织，保留皮肤的乳房切除术和传统根治术患者，术后局部复发率相同，局部复发与肿瘤分期、大小、淋巴结状态以及肿瘤的分化程度等因素有关，而与是否保留乳房皮肤无关。因此，对于早期乳腺癌保留乳房的皮肤在肿瘤学上是安全的。保留皮肤的乳癌根治术，在切除全部乳腺的同时最大程度地保留了乳房皮肤，使Ⅰ期重建的乳房美容效果大大提高。既往研究认为，对于肿瘤直径<5cm、肿瘤距乳头乳晕距离>2cm、乳头外观无异常、无溢夜和同侧腋窝无可触及的肿大淋巴结者，可考虑保留乳头乳晕复合体（NAC）则不予保留，本研究中重建组所有患者肿瘤距乳头乳晕≥3cm、乳头无溢夜、外观无异常，术中均对乳头乳晕下方组织进行多点冰冻，其中5例存在导管原位癌或浸润癌，因此这5例患者切除NAC其余患者均保留了NAC。 因术后放射治疗可能引起假体的包膜挛缩、感染、皮肤与皮瓣挛缩等并发症，降低术后美容度，对于术后评估有4个以上淋巴结转移的患者，不宜植入假体[11]。本研究均选择TNM分期为Ⅰ期或Ⅱ期的患者，术前无临床淋巴结肿大，术后病理提示淋巴结转移均≤3枚，按照乳腺癌临床实践指南（NCCN）上述患者不予放疗，术后2 周给予化疗，化疗后发现与文献报道相似[12]，不会增加化疗副反应，也不需要改变剂量强度。 对比重建组和改良根治组的患者对术后形体满意度，重建组明显优于改良根治组，这对于增强乳腺癌术后患者在治疗后重入社会的信心、提高其生活满意度有重要意义。 总之，本研究提示在重建组术后患者对形体的满意度和与人交往的信心均优于传统改良根治术组。随着整形技术的发展、患者经济实力的提高以及对乳腺癌疾病的深入了解，乳腺癌治疗的目的也从单纯提高生存率逐渐向提高生存质量上转变，乳腺癌术后即刻乳房重建已成为乳腺癌局部治疗的一部分，被越来越多的患者所接受。上述研究结果提示，保留乳头乳晕复合体的乳头受累率和局部区域复发率均较低。不过研究者承认，该术式的远期肿瘤学安全性还有待更长期随访研究加以明确。 [参考文献] [1] 马榕，孙靖中，王建丽，等.保留乳头改良根治术治疗乳腺癌中远期疗效分析[J].中国实用外科杂志，2003，23（11）：606-607. [2] 王颖，张学慧，亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造的临床应用[J].中华乳腺病杂志，2008，2：279-288. [3] 李发成，蒋宏传，李杰.即刻及延期乳房再造方法的选择[J].中华外科杂志，2007，45（10）：200-202. [4] 冯锐，乔群，徐军，等.乳癌术后不同乳房再造术式的临床应用[J].中华整形外科杂志，2007，23（4）：103-105. .Plast Reconstr Surg，2002，110（23）：89-97. [6] 李发成，蒋宏传，李杰.乳房再造的临床研究[J].组织工程与重建外科杂志，2005，1（12）：207-209. .Plast Reconstr Surg，1999，104（12）：421-425. .Breast，2004，13（11）：488-493. .Br J Surg，1987，74（13）：58-61. [10] Vyas JJ，Chinoy RF，Vaidya tion of nipple and areola involvement in breast cancer[J].Eur J Surg Oncol，1998，24（15）：15-16. [11] Recht A，Edge SB，Solin LJ，et smectomy radiotherapy guidelines of the American Society of Clinical Oncology [J].J Clin Oncol，2001，19（5）：1539. [12] Ramos Boyero -sparing mastectomy：An alternative to conventional mastectomy in breast cancer[J].Cir Esp，2008，84（17）：181-187.
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