【摘要】 目的：探讨c反应蛋白(crp)、腺苷脱氨酶(ada)、ca125糖类抗原在胸腔积液鉴别诊断中的价值。方法：对临床已确诊的86例胸腔积液标本(结核性35例，癌性31例，化脓性20例)采用不同方法测定其crp、ada和ca125值，并运用统计软件加以分析。结果：crp在化脓性和结核性胸腔积液组中明显升高，在癌性胸腔积液组升高不明显，三者之间差异有统计学意义(p<0.01);ada在结核性和化脓性胸腔积液组中明显升高，在癌性胸腔积液组明显偏低(p<0.01)，结核性和化脓性胸腔积液组之间差异无统计学意义(p>0.05);ca125在结核性和癌性胸腔积液组中升高极明显，在化脓性胸腔积液组中仅轻度升高(p<0.01)，结核性和癌性胸腔积液组之间差异无统计学意义(p>0.05)。结论：crp、ada与ca125联合检测对良、恶性胸腔积液鉴别诊断具有较高的临床价值。
【关键词】 反应蛋白(crp);腺苷脱氨酶(ada);ca125糖类抗原;胸腔积液;鉴别诊断
胸腔积液是临床上常见的、多发的疾病，其病因很多，以恶性肿瘤、结核、细菌感染等较常见。对胸腔积液性质的鉴别诊断是临床诊断治疗决策的必要依据，但临床上常规诊断方法受各种因素的制约，要早期、准确地区分胸腔积液的性质并不容易。因此筛选特异、敏感的且能够方便应用于临床的鉴别诊断的指标，具有较大的实用价值。本文通过联检胸腔积液86例患者胸水中c反应蛋白(crp)、腺苷脱氨酶(ada)、ca125糖类抗原的含量，旨在探讨其在良、恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值。
1 对象与方法
1.1 对象 胸腔积液患者86例均为2007年9月至2009年6月本科住院患者。其中结核性胸腔积液组35例，男18例，女17例，平均年龄(36±12)岁，经临床x线检查、ppd实验，痰找抗酸杆菌，结核抗体检查等综合判断及经抗结核治疗有效，随访4～6个月胸腔积液无复发而确诊。癌性胸腔积液组31例，男17例，女14例，平均年龄(55±16)岁，经ct、脱落细胞学、纤维支气管镜病理活检而确诊。此两组均排除感染因素及免疫系统疾病。化脓性胸腔积液组20例，男12例，女8例，平均年龄(45±10)岁，均按照《实用内科学》[1]诊断标准确诊。所选病例在临床表现、年龄、性别等方面，经统计学处理表明具有可比性。
1.2 方法 穿刺抽取86例胸腔积液标本离心后取上清进行crp、ada、ca125检测。crp采用速率散射免疫比浊法(beckman array 360 system，试剂为beckman原装进口，正常范围0～8mg/l)。ada测定用速率法(olympus au600，试剂由罗氏诊断产品有限公司提供，正常范围0～30u/l)。ca125测定用化学发光法(abbott axsym，试剂为雅培原装进口，正常范围0～35u/ml)。
1.3 统计学处理 结果采用spss11.5软件进行数据统计分析，计量资料分析采用单因素方差分析(oneway anova)，多组间两两比较采用lsd检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
三组患者胸腔积液crp、ada、ca125测定结果见表1，各组阳性率结果比较见表 2。
crp均值在化脓性和结核性胸腔积液组中都升高，且化脓性组升高最明显，结核组次之，癌性胸腔积液组升高不明显，三者之间差异有统计学意义(p<0.01)。ada在结核性和化脓性胸腔积液组中均有不同程度的升高，在癌性胸腔积液组明显偏低，其差异有统计学意义(p<0.01)，但结核性和化脓性胸腔积液组之间差异不明显，无统计学意义(p>0.05)。ca125在结核性和癌性胸腔积液组中均明显升高，阳性率为100%，在化脓性胸腔积液组中仅轻度升高，其差异有统计学意义(p<0.01)，但结核性和癌性胸腔积液组之间差异不明显，无统计学意义(p>0.05)。表1 三组患者胸腔积液crp、ada、ca125测定结果表2 三组患者胸腔积液crp、ada、ca125阳性率比较
3 讨 论
crp主要是由肝脏产生的一种能与肺炎链球菌c多糖体反应的急性时相反应蛋白，有激活补体、促进吞噬和其他免疫调控作用。它是组织损伤和急性细菌感染时的非特异性反应，被认为是血清中最敏感的炎性蛋白[2]。国外报道恶性胸腔积液中crp含量明显低于结核性胸腔积液和细菌性胸腔积液，且结核性胸腔积液低于细菌性胸腔积液，在非恶性胸腔积液中，高crp值可反映炎症的程度较高，血管的渗透性增加[3]。这与我们的实验结果基本一致，提示crp可能是鉴别良、恶性胸腔积液的一项很有用的参考指标。为了进一步鉴别诊断，我们发现在良性胸腔积液中，crp在化脓性和结核性胸腔积液中都升高，均属于感染性病变，且crp随炎性程度的强度不同其升高的程度也不同，所以单靠crp不足以鉴别诊断，必须结合其他指标予以区分。
ada广泛分布于体内各组织中，主要存在于实质器官、淋巴细胞和单核细胞中，是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，其主要作用是促进淋巴细胞尤其是t淋巴细胞的增殖和分化。在结核性胸腔积液中，由于结核杆菌抗原的刺激，t淋巴细胞增殖和分化能力增强，故ada活性增加，在癌性胸腔积液中t淋巴细胞增殖受抑，ada活性下降[4]。本文结果显示结核性和化脓性胸腔积液中ada阳性率分别为88.6%和75.0%，且浓度水平显著增高，与恶性胸腔积液组相比，差异有统计学意义(p<0.01)。同时我们发现化脓性胸腔积液组ada也显著升高且，与结核性胸腔积液组差异不明显，这就提醒我们在临床上对结核性胸腔积液的诊断不能过分依赖于ada的检测，需综合考虑。通过三组胸腔积液ada活性的比较可以证明ada是诊断良、恶性胸腔积液的一项可靠指标。
ca125是一种不均一的高分子质量糖蛋白，已广泛应用于临床的一种较好的肿瘤标志物。barbieri[5]应用其单克隆抗体经免疫组化研究证实：ca125存在于正常胚胎体腔上皮来源的组织中，如间皮细胞(包括胸膜、腹膜、心包膜)及缪勒管上皮(包括输卵管、子宫内膜及宫颈内膜)，同时也分布于支气管黏膜上皮。当胸膜间皮细胞受到肿瘤或炎症等刺激，ca125基因被激活，从而表达产生大量的ca125释放到胸液致使胸腔积液的ca125含量明显增加。本组研究显示在结核性和癌性胸腔积液中ca125含量明显升高，与上述文献报道基本一致，同时我们发现结核组与癌性组胸腔积液相比，ca125水平差异无统计学意义(p>0.05)。化脓性胸腔积液ca125含量升高程度不如结核性和癌性胸腔积液明显，临床研究较少，其升高机制有待进一步的研究。上述提示单独检测ca125对鉴别结核性和癌性胸腔积液意义不大。但在鉴别化脓性与结核性或癌性胸腔积液中有一定的价值。
综合上述研究显示，crp，ada和ca125在鉴别诊断良、恶性胸腔积液中均有一定的意义，且crp、ada和ca125的联合检测可以避免单项指标的片面化、绝对化，甚至假阴性或假阳性所导致的误诊，而且胸腔积液的检查简单，创伤小，易于重复，便于在临床上开展。故crp、ada和ca125的联合检测可以提高胸腔积液性质诊断的特异性，为临床早期诊断治疗提供一定的帮助。
【参考文献】 1]陈灏珠.实用内科学[m].第11版.北京：人民卫生出版社,2004：17641767. [2]赵伟和，蔡挺，黄建达，等.五种急性炎性蛋白在胸腔积液中的价值[j].中华结核和呼吸杂志，2000，23(12)：748. [3]eduardo g，pachon m j.creactive protein in lymphocytic pleural effusions：a diagnostic aid in tuberculous pleuritis[j].clinical investigations respiration，2005，72(5)：486. [4]梁扩寰，李绍白.肝脏病学[m].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：227. [5]barbieri 125 in patient with endometriosis[j].feril steril，1986，45(6)：767769.
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