辩证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。辩证，就是将四诊所收集的症状和体征等资料，通过分析、综合、辩清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括判断为某种性质证候的过程。论治，是根据辩证的结果，确定相应的治疗原则和方法。辩证是决定治疗的前提和依据。论治是治疗疾病的手段和方法。
辩证难，难在识证。在于抓住主证，治疗以解决主要矛盾，才能收到良好的治疗效果。《伤寒论》依据不同的证候群、按分属于六经之不同，立法遣药。不能用模式化来要求某某症状必须具备，才可以用某方，应遵从仲景“但见一二证便是，不必悉具”的教导。辩证中必须通过形象抓住疾病的本质，才能够起到疗效。
病案一：李某，男，54岁，失眠2月余因屡治不效。服用归脾丸、柏子养心丸、安神丸及养血安神之汤剂等无效，现在患者体质偏瘦，面色晦暗，双目布满血丝。烦躁倦怠、彻夜不眠，少言、少食、舌淡少苔，脉细。
不寐的病位在心，与脾肾有关，基本病因为阳盛阴衰，阴阳失交。病理性质有虚实两面，肝郁化火，痰热内犹，心神不安为实；心脾两虚，心胆气虚，心肾不交，心神失养为虚。久病可见虚实夹杂。因此患者不寐乃为虚证，已经服用滋阴降火，养血安神之剂无效，故考虑为心胆气虚证。
处方：人参10g，茯苓15g，茯神15g，炒枣仁30g，石菖蒲5g，知母10g，川芎10g，龙骨20g，当归15g，麦冬15g，甘草10g；五付，日一付，水煎服。
二诊，患者自述服药后烦躁不减，夜间仍不能眠。与其家属细聊始知道，患者病前曾因感寒，自已大剂量服用生姜红糖水，发大汗后，时日不久才出现失眠，日渐加重。因思起《伤寒论》：发汗过多，其人双手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。因此试之。
处方：桂枝15g，炙甘草10g；二付，日1付，水煎服三诊，患者已有笑颜，问之，其自述服用1付药后夜间即可入眠，2付后睡眠已近正常。余亦感惊讶。诊其脉仍弱，舌淡，少苔。
处方：桂枝108g，炙甘草10g，生龙骨20g，人参10g，牡蛎20g，生姜2片，大枣2枚，3付，日一付，水煎服。
仲景“桂枝甘草汤”临床多用于治疗发汗过多之心悸，属于心阳衰之心悸，结合脉弱，乏力，气短等症，用之多效。恍悟此例失眠之证，亦是发汗过多后，损伤心阳，心舍神，心神失舍，故虚烦躁，不能入眠。虽然无心下悸症状，但是病机相同，遵仲景之法，不想却抓到了不寐的主证，故能够见显效。
病案二：王女，29岁，1997年6月初诊，患者自述确诊肝炎已经5年，现在右胁胀痛，畏寒肢冷，晨起眼睑足踝浮肿，面色晦暗，诊其脉沉弱，舌淡，苔白，查肝功：转氨酶260单位，思《伤寒论》“少阴白，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。
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处方：制附子10g，茯苓15g，人参10g，白术15g，白芍15疼5付，日一付，水煎服。
二诊，患者自述服药后，肠鸣肠动明显，胁痛大减，畏寒肢冷，已经明显减轻，晨起眼睑足踝浮肿消失，处其脉仍沉弱。
处方：制附子5g，茯苓10g，人参10g，白术10g白芍15g,当归10巧4付，日1付，水煎服。
三诊，患者自述服药后，全身舒适，双手温和，胁痛消失。视其面色仍晦暗，舌淡，脉已有力。
处方：柴胡75g，当归100g，白芍100g，茯苓100g，白术50g，薄荷50g，枳壳50g，党参100g，砂仁30g，炙甘草50g；以上诸药打粉，每次5g，日3次口服。
1月余后，来医院复诊，面色已有光泽，查肝功：转氨酶25单位，已降到正常。嘱其禁酒，忌辛辣厚味。定期复查肝功能。
此例虽然是胁痛，但辩证属阳虚寒湿阻滞的附子汤证，初以此方治疗，寒湿阻滞之证消失。仍有肝病之面色晦暗，治疗以益气养血，柔肝舒肝之剂收功。这里就有辩证和辩病之分了。仲景《伤寒论》虽然以辩证为治疗核心，但是皆与病相联系。如：太阳病，少阳病，太阴病，少阴病等六经病。言证必言病，言病必言证。这是中医学，最早、最系统的病和证结合的经典之例。
中医学同时重视辩证与辩病。“证”是中医认识疾病与治疗疾病的主要依据，理、法、方、药，基本上是依据证为基础的。但是中医学在重视证的同时也不忽视病，证、是对疾病进行动态的观察，是对疾病发展过程的诊断。如《伤寒论》的六经传变，反映着疾病的共性。而“病”反映其特定的病因所引起的特异性反应，反应疾病的个性。因此中医学才有了“异病同治，同病异治”的方法。丰富了中医学的治疗。因此证和病必须相结合，也就是共性和个性相结合才能够更全面的反映疾病的发生发展规律。
现代医学的病是建立在现代自然科学发展的基础上的，特异性比较强；中医学的辩证虽然具有一些优越之处，但是必然受历史条件，科学条件的很多局限，特别是一些疾病的微观问题认识还不够深入和确切。中西医结合把现代医学的治疗和中医学治疗结合起来，把现代医学的病和中医学的证结合起来，可以弥补中医辩证的不足。
作者：杨明（通化市中医院，吉林 通化 134001）
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