膝关节前交叉韧带损伤的病例,膝关节交叉韧带损伤重建恢复

中国论文网 发表于2024-06-05 05:04:35 归属于医疗卫生 本文已影响246 我要投稿 手机版

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  膝关节脱位是一种高能量损伤,常合并膝关节 多韧带损伤及血管、神经损伤,致残率高。20世纪 60、70年代,对膝关节脱位普遍采用保守治疗,但可 能遗留不同程度的关节不稳及活动受限。切开关节 修复韧带手术治疗虽然增加了关节稳定性,但却容 易加重创伤,导致关节僵硬。本研究回顾性分析膝节脱位病例,通过比较治疗前和末次随访时Lysholm 膝关节评分⑴、膝关节活动度及膝关节稳定性,对其 手术时机和手术方案进行探讨。

  

  1 资料与方法

1.1临床资料

2008年1月至2012年1月共收治48例膝关 节脱位患者,排除胭血管损伤,均为单侧膝关节脱 位。男38例,女10例;年龄20~59岁,平均35.6岁; 左膝22例,右膝26例。伤后至手术时间2d~2周。致伤原因:交通事故伤38例,运动损伤4例,高处坠落伤 6 例。前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)、 内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)及后外 侧复合体(posterolateal complex,PLC)损伤 2 例,A- CL、PCL 及 MCL 损伤 36 例,ACL、PCL 及 PLC 损伤 10例。合并腓总神经损伤4例。

  

  1.2治疗方法

1.2.1术前评估及检査膝关节脱位均为高能量 损伤,就诊时对患者需先排除危及生命的颅脑及胸 腹部合并伤。入院常规行下肢血管彩超检査,必要时 行血管造影,排除胭窝血管损伤可能。对于膝关节脱 位的患者容易行手法复位,却不容易维持复位状态, 易发生再脱位。术前均行膝关节正侧位X线片及 MRI检査。X线片可见膝关节脱位;MRI可见膝关节 脱位,多发韧带损伤,半月板及关节软骨损伤。对怀 疑神经损伤患者行下肢肌电图检査。

  

  膝关节体格检査包括Mcmurry征,前后抽屉试 验,Lachman试验,内外翻试验,外旋试验等。因急性 膝关节脱位,膝关节肿胀明显、局部疼痛,影响检查 结果,且体格检査容易加重胭血管、神经及膝关节韧 带损伤,推荐无创性检査如膝关节磁共振。

  

  1.2.2合并伤的处理常规硬膜外或全身麻醉后, 仰卧位,术野常规消毒、铺巾。关节镜探査后,优先处 理膝关节后内侧韧带结构严重撕裂或PLC损伤,后 行半月板成形或缝合术,软骨清理或微骨折。关节镜 再次探査证实ACL和PCL损伤后,即行髁间窝外侧 壁及平台前后侧清理,尽量保存残余的韧带及增生 的滑膜,全部病例采用单束单隧道重建,先PCL后 ACL重建。

  

  1.2.3移植物来源及准备利用Arthrex重建平台 修整移植物,同种异体肌腱应用山西骨组织库提供 的超低温冷藏同种异体肌腱移植物行前交叉韧带、 后交叉韧带重建。采用直径不小于4.5 mm、长 260 mm的异体胫前肌腱,使用前先解冻,然后置于 加入含(16x104) U庆大霉素的250 ml等渗盐水中 充分浸泡,锁边、对折后制成预制前后交叉韧带,测 量预制韧带的直径。

  

  1.2.4ACL 和 PCL 重建(1)骨隧道的建立。首先重建PCL骨隧道,经前 内侧入路口进入专用的PCL导引器,尖端定位在胫 骨后缘PCL胫骨附着点的中心(离胫骨平台后缘8~ 10mm),在胫骨结节旁内侧1 cm向定位点钻导引 针,沿导引针,根据测量预制韧带的直径完成骨隧 道。再用PCL股骨定位器自股骨髁内上方至髁间窝 内侧壁PCL附着点前缘中点钻取股骨隧道,然后重 建ACL骨隧道,从前内侧入路进胫骨隧道定位器, 钻胫骨隧道。隧道内口位于外侧半月板前角延长线 上、胫骨髁间棘之间,后交叉韧带前7 mm处,隧道 外口位于胫骨隆起的内侧2 cm,隧道与胫骨轴成 55°,沿导引针,根据测量预制韧带的直径完成骨隧 道。通过胫骨隧道进股骨定位器,钻股骨隧道,隧道 内口位髁间窝外侧导针从大腿前外穿出,沿导引针, 根据测量预制韧带的直径完成骨隧道。

  

  (2)移植物的植入和固定。将移植物牵引线穿入 钢丝和导针尾端,先后将PCL和ACL各自拉入骨隧 道。悬吊钢板固定ACL、PCL股骨端,于屈膝70°位 并胫骨前后移动中立位拉紧PCL移植物并固定胫 骨端,屈膝30°位拉紧ACL移植物并行胫骨固定。胫 骨端固定均采取界面螺钉或在骨道外口皮质下 10 mm处带齿螺钉钉固定方式。

  

  1.2.5术后处理术后预防性使用抗生素3d,低 分子肝素钙预防深静脉血栓形成。术后患肢弹力绷 带全长均匀加压包扎2d,并戴膝关节支具保护,支 具穿戴时间为8周。术后第2天开始股四头肌等长 收缩功能锻炼及直腿抬高功能锻炼,术后5~7d开 始行膝关节被动屈伸锻炼,术后2周屈曲度达90°, 术后2个月活动度达到正常。术后2周支具保护下 患肢部分负重,术后3个月完全负重,术后6个月内 以肌肉力量训练为主,6个月后逐渐恢复一般性运 动,1年后可恢复体育运动。

  

1.3疗效评价方法

所有患者术前及末次随访进行Lysholm评分[1], 评价膝关节功能恢复情况,检査膝关节活动度及稳 定性。

  1.4统计学处理应用SPSS 17. 0统计软件包进行统计分析,计 量数据以均数±标准差(x±s)表示,手术前及术后末 次随访Lysholm评分,采用配对设计资料t检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

  

  2结果

48例均手术成功,术后均获得随访,时间12~ 30个月,平均18个月。所有患者未发生血管神经损 伤、感染、免疫排斥反应等并发症。术后均无伸膝受 限,屈膝活动度均达120°。屈膝45°位检査,膝关节 前向松弛度差异< 2 mm 39例,>3 mm 2例;屈膝75° 位检査,胫骨结节后坠差异< 2 mm 42例,>3 mm 6例。本组患者末次随访Lysholm膝关节功能评分较 术前提高(表1)。典型病例见图1。

  

  3讨论

膝关节脱位常发生在车祸伤、高处坠落伤及运 动损伤等,多伴其他重要结构损伤,如前后交叉韧带,后内侧韧带结构、半月板、后外侧复合体及胭血 管、神经损伤,致残率高。正确合理处理膝关节脱位 合并多韧带损伤是减少后遗症的关键。

  

  3.1手术方案目前,关节镜下治疗膝关节脱位合并多韧带损 伤成为主流的治疗方法。但对膝关节脱位采用丨期 手术还是分期手术,早期手术还是延期手术目前尚 有争议。对膝关节脱位合并的所有韧带损伤是否都 应进行手术治疗,也是一个值得商榷的问题。Haner 等[2]通过对早期手术(3周以内)和延期手术(3周以 上)的膝关节脱位患者的随访,建议膝关节脱位应早 期手术修复和重建。而多数学者[34]主张2~3周内对 膝关节脱位伴多发韧带损伤进行早期手术治疗。

  

  I期修复MCL和重建十字韧带可能增加膝关节僵 硬的风险[5]。I期修复所有韧带,手术涉及韧带多, 耗时长,更易出现伤口并发症,进而影响韧带愈合及 功能康复。王少杰等[«主张对KD- I型急性脱位采 用关节镜下I期手术及对KD-丨丨丨型急性膝关节脱位 多韧带损伤患者进行分期手术,以降低术后关节僵 硬的风险。皇甫小桥等m对膝关节多发韧带损伤患 者伤后2~3周内进行丨期修复重建膝关节交叉韧带 及内外侧结构,取得满意疗效。笔者主张对强大暴力 所致的膝关节脱位合并多发韧带损伤采用早期手 术,待局部肿胀消退,损伤的亚急性期进行关节镜下 I期单束重建,此时膝关节韧带残束保留较多,有利 于更多的本体感觉得到恢复[8]。对于非强大暴力损 伤所致,膝关节周围肿胀不明显,或部分特殊的膝关 节脱位,如后外侧型脱位,由于关节囊嵌顿,无法复 位者,推荐急性期手术。丨期重建膝关节韧带损伤结 构,保证了所有结构完整性,有利于术后早期功能康 复,减少丨丨期手术前因功能康复所致的半月板及软 骨的再损伤,甚至重建韧带的松弛或断裂,同时避免 二次手术创伤,降低医疗费用。

  

  膝关节脱位最常见的形式是ACL、PCL和MCL 联合损伤及ACL、PCL、PLC损伤[9]。I期重建膝关节 韧带损伤时,要做到不漏诊、不侥幸,其中后外侧复 合体损伤需要得到足够的重视,后外侧复合体损伤 的发生率较高,误诊、漏诊会导致重建前后交叉韧带 移植物失效™。胭肌腱和胭腓韧带重建不仅能够限 制膝关节的过度外旋,而且能够降低PCL移植物的 张力。陈志伟等[11]主张优先重建PLC,然后II期重建 关节内韧带。笔者主张,对于膝关节脱位多发韧带损 伤中合并PLC损伤,先重建PLC,同时丨期重建关节 内韧带(PCL、ACL);对于膝关节脱位多发韧带损伤 中合并PCL、ACL、MC:L,先重建PCL、ACL,最后修复 MCL;对于术前、术中明确内侧结构严重撕裂或内侧 结构嵌顿时,优先修复内侧结构,再重建PCL、ACL。

  

  对于膝关节脱位MCL损伤的患者,MCL的处理 不应被忽视,MCL股骨止点的损伤将带来更多的粘 连。夏春等[12]报道对伴有MCI损伤在II度的多韧带 损伤患者采用非手术治疗效果良好。笔者建议II度、 甚至丨丨丨度的MCL损伤都可以通过适当的外固定使 其愈合,没有必要切开手术导致更严重的粘连。但有 3种情况例外:一种是伴有关节囊的广泛撕裂,这种 情况在膝关节脱位中并不少见,有时关节囊的撕裂 口会从关节内侧一直延伸至后侧,同时伴有内侧支 持带和股四头肌内侧头的撕裂,此时需先予锚钉修 补,后重建关节内韧带;一种是MCL胫骨止点的损 伤,此种损伤难以自己愈合,需要手术重建其胫骨止 点,或MCL股骨止点骨折,预防后期MCL松弛,建 议I期螺钉固定;再一种是重建完ACL及PCL后, 仍有丨度后内侧韧带结构或MCL损伤表现,予锚钉 修补,保证膝关节整体韧带平衡。

  

  对于膝关节脱位,重建PCL及ACL时,术中应 注意维持重建韧带的适当张力,ACL移植物固定过 紧会对PCL移植物造成过度应力。赵金忠[13]主张完 全伸膝位进行移植物最后的固定。笔者通过屈膝70° 时,触及外侧平台相对于股骨外髁的位置,适当维持 胫骨前移位置固定PCL,并于屈膝30°时,拉紧并固 定ACL移植物。

  

  3.2韧带选择目前常用的自体移植物包括骨-髌腱一骨移植 (BTB)、胭绳肌腱(HT)、股四头肌腱等。对于膝关节 脱位合并多韧带损伤,自体肌腱不但来源有限,但其 供区并发症较多,包括BTB移植的膝部麻木,髌骨 骨折或软化,髌股关节疼痛,尤其是跪地疼痛和膝行 疼痛以及自体HT的隐神经损伤和屈膝无力,关节 松弛等[1«5],这些均限制了自体腱的应用。LARs人 工韧带可诱发滑膜炎及后期松动,且价格昂贵及后 期愈合的不确定性,使它的适应证明显缩小。Fanelli 等[1«对于 Schenck KD-丨型及IV型损伤,尽量使用 同种异体肌腱。笔者也推荐使用同种异体肌腱,其取 材方便,较好地解决了重建膝关节多韧带移植物来 源的问题,并且手术损伤小,时间短,瘢痕小,供区并 发症较少,这是最大的优点,移植物数量及大小不受 限,适合于膝关节脱位并多发性韧带损伤,术后康复 时间早,膝关节粘连少。

  

  3.3训练与康复膝关节僵硬是膝关节脱位术后最常见的并发 症[17]。术前训练指导、术后康复与手术同等重要。术 前在控制疼痛或无痛下,采用规律性被动膝关节屈 伸锻炼(每日3回,每回10次)及主动股四头肌等长 收缩功能锻炼。术后主张个体化康复,限制性支具保 护,早期可控功能锻炼,出院后定期随访,根据膝关 节功能恢复情况调整康复计划。考虑异体移植物再 血管化及组织化较自体移植物缓慢,术后3个月内 的患肢锻炼以被动关节功能锻炼及部分负重力量训 练为主。

  

  本组患者术后12~30个月的随访证明,关节镜 下应用同种异体肌腱丨期重建膝关节脱位并多韧带 损伤,能较好地恢复关节稳定性,保留关节功能。术 前训练指导及术后个体化康复是膝关节功能恢复的关键。

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