一、公立医院成本管理现状
分级诊疗模式的重建、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展的政策使得公立医院面临的行业竞争日趋激烈，而取消药品加成、医保总额预付、事业单位养老金制度并轨等政策使得公立医院的收入来源变窄，运行成本持续增加。在当前新形势下，公立医院要想生存与发展，增强市场竞争力，必须想方设法压缩开支，加强成本管理。经过多年的探索与尝试，我国公立医院基本建立了能够核算医院总成本、科室成本的成本核算模式，但仍然普遍存在核算未细化到医疗服务项目成本、单病种成本、床日和诊次成本以及科室成本核算不够精确、成本分析不够深入、成本控制乏力等问题，各医院的成本管理水平参差不齐，成型的医院成本管理体系仍在酝酿之中。因此，探讨公立医院成本管理问题具有现实意义。
二、公立医院成本管理中存在的问题及原因分析
（一）对成本管理内涵认识不够，成本管理意识薄弱
目前，按新医院财务制度的要求，医院基本上都开展了成本核算。但是大多数医院成本核算的主要作用在于为分配医务人员奖金提供数据支持（程林，2014），很大程度上属于“事后记账”，成本分析与成本控制环节形同虚设，没有充分发挥成本管理的总体功能。另外，医院的成本管理是一个比较复杂的系统工程，涉及全院的临床科室、医技科室、医辅科室以及行政后勤科室，但是绝大多数医院职工认为成本管理只是财务部门的事情，没有形成“厉行节约、人人有责”的成本意识和文化氛围。对医院成本管理重要性认识的不足，导致医院在成本管理的机构设置、人员配置及职责划分上都明显不足。
（二）成本管理框架有待进一步完善
医院成本管理框架主要包括成本核算体系、成本分析体系及成本控制运行体系。目前，医院成本管理框架不够完善，仍然存在很多问题，具体如下：
1.成本核算不够全面和彻底，无法满足医院精细化管理要求（汪丹梅等，2014）。一是核算对象不全面。医院现行的成本核算主要核算医院总成本及科室成本，大部分医院没有对医疗服务项目成本、单病种成本、床日和诊次成本进行核算。二是临床科室成本核算精确度不够。受成本核算资料采集、传输，统计未达到科学化、规范化等因素的影响，成本核算基础工作质量低下，导致科室成本的归集与分摊带有一定的主观性及片面性，无法为医疗服务项目和病种成本核算提供准确、科学的基础数据。
2.成本分析弱化，无法发挥其效用。医院成本分析是建立在成本核算基础上的，成本核算的质量直接决定成本分析工作的开展。因此，受现有成本核算诸多问题的限制，医院存在成本分析不够全面、不够深入，甚至分析结果与现实大相径庭的情况。此外，医院缺乏事前成本预测，无法提出科学、详细的目标成本，导致成本管理的盲目性、随意性。再者，医院成本相关指标衡量标准尚未出台，对于成本的构成项目、成本的合理水平没有统一规范，导致无法对成本核算结果进行科学评价。最终的结果就是成本分析数据不能让人信服，不能充分参与绩效考核。
3.成本控制体系不健全。第一，成本控制意识薄弱，未形成全员全过程成本控制的氛围。第二，成本控制制度建设不到位，而且有些制度缺乏可行性。第三，成本控制方法单一。目前，医院主要采用财务审批控制方法，通过成本费用审核及资金授权审批来控制成本费用支出，而预算控制、可行性论证控制、网络化控制等成本控制方法仍在探索过程中，尚未形成成熟的成本控制方法体系。第四，缺乏对成本控制措施的跟踪及落实，很多管控措施无疾而终。
（三）成本管理信息化程度不高
由于医院的专业特性，其成本管理涉及大量数据资料，这些数据获取途径繁琐，而且成本核算过程繁多，仅靠手工操作难以实现精细化管理目标。因此，要想抓好成本管理，其信息化建设必不可少。经过多年探索与实践，医院的信息化建设有了巨大进步，但就医院成本管理信息化而言还存在很多问题，具体如下：
1.医院成本核算软件还未全面普及。在信息化建设过程中，医院更加注重病人在医院就诊的各个环节及医务管理，对于财务管理系列的信息化建设投入有限，导致很多医院都缺乏相应的成本核算软件。
2.“信息孤岛”现象仍然严重。很多医院的物资材料管理、设备管理、成本管理、会计核算、奖金核算等财务管理系统之间在功能上不关联互助、信息不共享互换，导致财务管理信息使用效益低下。
3.信息系统功能设置上不够精细，仍需进一步完善。例如：科室之间的内部结算和划转未实现系统自动操作，仍需进行人工录入和调整，不仅使得成本管理效率低，而且人为调节因素比较高，不利于防范道德风险。另外，在物资管理上，信息系统只反映各科室在医院物资库房领用的物资，而这些被领用的物资的最终流向则无法在信息系统中直接获取数据。
4.医院自身的信息化管理人才紧缺，对医院信息化系统开发商的依赖程度过高。目前大多数医院都缺少既熟悉医院业务和管理又能熟练运用计算机技术的高素质人才，导致无法依靠自身力量进行信息化系统开发，往往都是出巨资请专门的软件公司开发信息管理系统。在这种情况下，医院往往无法掌握核心技术，系统维护及升级也得依赖软件开发单位。在双方的博弈过程中，医院处于弱势地位，不仅要支付高昂的系统维护及升级费用，而且还经常出现医院的需求无法及时得到满足的现象。
（四）成本管理人才队伍素质有待进一步提高
医院成本管理发展对成本管理人员的素质要求越来越高，但实际工作中，医院成本管理人员的素质与期望值之间有较大的差距。目前医院财务人员素质偏低，难以提高或保持其专业胜任能力，这使得医院的成本管理还存在诸多问题。例如，医院成本管理仅仅停留在简单的成本核算阶段，只是记录过去所耗费的费用、定期提供成本数据表，无法进行专业的成本分析（梁桂凤，2014），更不用说对成本控制提出合理化建议。因此，建立一支稳定、高素质的人才队伍，对我国的医院成本管理而言具有重要的现实意义。
三、公立医院成本管理改进措施
（一）加强医院成本管理组织机构及制度流程建设，营造医院成本管理文化氛围
1.建立健全医院成本管理组织机构。医院一般应成立专门的成本管理工作领导小组，由院长担任组长，小组成员应包括财务、信息、人事、总务、设备、医务、护理等相关部门负责人。同时，医院应根据自身规模和业务量的大小，在财务部门设立专职成本核算员负责医院成本核算、分析及成本报表编制等日常工作。此外，为保证成本核算基础数据收集工作的正常、有序开展，医院还应在其他相关部门设立兼职成本核算员。
2.完善医院成本管理制度，优化医院成本管理流程。首先，以制度的形式明确医院成本管理工作小组、成本核算员以及相关部门的工作职责和权限，保证权责清晰。其次，应根据医院、科室和成本项目的特定情况，建立健全成本费用预算管理制度、成本定额管理制度、费用审核制度等以控制成本费用支出；建立健全招标采购制度实现质优价廉的物资供应及服务；建立健全资金管理制度，加强资金的筹集、投放与使用管理，降低筹资成本，提高资金使用效率及效果；建立健全员工激励制度和竞争机制，打破医院人员结构臃肿、人浮于事的局面，以达到合理控制人力成本，实现减员增效的目的；建立健全绩效考核制度，将成本管理考核结果纳入绩效考核范围并且给予一定的权重，让医院每个岗位、每个员工在每一个成本控制关键环节都负有成本控制责任，将员工利益与医院管理效益挂钩，调动全院职工的成本控制积极性，实现全员参与全过程成本管理；建立健全成本控制整改跟踪及落实报告制度，保证成本控制落到实处。
（二）丰富成本管理内涵，拓宽成本管理外延
1.开展全成本核算。从核算对象上看，医院应在开展医院总成本、临床科室成本核算的同时，开展对医疗服务项目成本、病种成本及床日和诊次成本的核算；从纳入核算的成本要素来看，应对医院全成本、临床科室全成本及医疗全成本进行核算，以分别反映包含不同资金消耗情况的单位成本及差异。
2.强化医院成本分析，加大对成本分析结果的运用。第一，建立医院成本管理预测分析体系。编制收入预算，并以此为依据结合成本核算体系确定合理的消耗定额，通过下达成本计划对各类成本消耗实施控制。第二，建立成本分析报告制度，定期对成本核算对象的实际成本变动情况及原因进行分析及汇报。第三，采取趋势分析、结构分析及量本利分析等成本分析方法进行全面、深入分析，掌握有关成本数据的变动趋势及其发展趋势，分析医院成本的内部结构特征及合理性，确定医院的盈亏平衡点和有关因素变动对其的影响，真实反映医院提供医疗服务过程中的成本管理水平。第四，根据成本核算的结果，正确计算成本计划的执行结果及产生的差异，找出产生差异的原因，进行公正的评价与考核。第五，提出进一步降低成本的措施和方案，便于医院及科室对成本控制的薄弱环节有针对性的进行整改。
3.实行全员全过程成本控制，综合运用各种成本控制方法，提高成本控制绩效水平。具体措施如下：（1）医院应在保证医疗服务质量的前提下，坚持成本效益原则及全员参与原则，通过事前成本计划、事中成本差异揭示和事后成本信息反馈对成本发生全过程实施控制。（2）实行全面预算管理。医院应以成本数据为依据，实行全面预算管理，做好营运成本分析与预测，将全部成本纳入管理范围，对各项经济活动进行统筹安排和全面控制。（3）对重大经济行为进行可行性论证以指导经济管理决策，避免决策的主观性和盲目性。（4）充分发挥内部审计部门的作用，对成本控制关键点进行检查、评价，对成本控制整改情况进行跟踪，以确定成本控制措施落到实处。
（三）加强医院信息化建设，构建财务管理信息共享平台根据成本效益原则的要求，医院成本管理活动的开展也应满足其为医院带来的效益高于其所耗费的资源，而成本管理信息化无疑是提高成本管理绩效水平的有效方法之一。具体措施如下：（1）完善医院信息系统中有关成本核算的功能模块，使成本核算更加科学、规范。及时归集、处理成本资料，对成本核算基础数据归集和各种指标的计算、分析、考核实现信息化管理，减少人工汇总、分析、汇报的工作量和产生的误差。（2）构建医院财务管理信息共享平台。建立健全成本管理网络，充分利用信息平台技术，整合与成本核算相关的信息资源，消除“信息孤岛”现象。
（四）加强医院成本管理人才队伍建设人力资源是医院的战略性资源，医院要想发展就必须把人才问题提到战略高度来认识。这里的人才不仅仅指医务及护理人才，也包括各种管理人才。医院应积极推动成本管理人才体系的建设与发展，为成本管理事业的发展提供可靠人才保障。具体措施如下：（1）优化成本管理人员结构，实现人才结构增量性、存量性之间的平衡以及年龄结构、专业技术结构和业务水平结构的平衡；（2）完善成本管理从业人员选拔、业绩考核、激励制度，定期对其开展业绩考核；（3）定期加强成本管理从业人员在医院管理、财务管理以及计算机操作等方面的学习与培训，提高成本管理人员的专业水平及综合素质。
四、结语
在医院成本管理各环节中，成本核算是基础，成本分析是关键，成本控制是核心，降低医疗服务成本是落脚点。在新形式下，公立医院应该全面拓展成本管理的深度与广度，实行全成本管理，对全部成本要素实现全员全过程控制。公立医院要想做好成本管理，不仅要对其予以高度重视，也要加强相关的制度、流程建设，建立财务管理信息化共享平台，培养成本管理人才。只有全面、科学、有效的成本管理作为支撑，才能起到提高医疗卫生资源使用效率及效果，降低医疗服务成本的作用，实现公立医院社会效益和经济效益的双赢。
作者：邢芳，丁亚群
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