摘要：以通航安全风险控制为研究目标，结合通用航空运行特点，基于事故致因2-4模型，从组织内部原因和外部因素两个层面，安全文化、安全管理体系、习惯性行为、一次性行为与物态四个阶段全面分析了通航飞行安全的影响因素，为通用航空飞行安全保障奠定基础。
关键词：通用航空；飞行安全；2-4模型；影响因素
1引言
通用航空是民用航空的重要组成部分，与公共运输航空并称为民航“两翼”，其作业内容包括从事工业、农业、林业、渔业和建筑业的作业飞行以及医疗卫生、抢险救灾、气象探测、海洋监测、科学实验、教育训练、文化体育等方面的飞行活动[1]，在推动社会发展、促进民生等方面有着重要意义。近年来，随着国家政策支持不断增强与航空科技的不断进步，中国通用航空取得了快速的发展，推动两翼齐飞也已被写入中国“十四五”时期民航总体工作思路，然而与运输航空相比，当前中国通用航空仍面临着严峻的安全生产形势。根据2012-2019年民航行业发展统计公报中的数据，运输航空自2010-08-25—2019年底已连续安全飞行112个月，而通用航空发生事故数量则在波动中呈上升趋势，其飞行事故起数趋势如图1所示。数据表明中国通航产业安全态势严峻，因此全面分析通航飞行安全影响因素，为其安全风险控制奠定基础有着重要意义。图1通用航空飞行事故数量趋势图近年来，国内外相关学者对于通用航空安全风险的影响因素进行了研究。BOYD[2]对1984—2017年间通用航空飞行安全的研究成果进行综述，讨论了地理环境、恶劣天气以及火灾等对通航事故的影响并提出改进建议。CHEN等[3]通过收集分析484起航空事故中人为因素与其他因素之间的因果关系，基于贝叶斯网络构建飞行机组绩效模型，得出飞行技术、警觉性、应急处置、安全文化及机组合作等关键因素。周长春等[4]从宏观角度，基于系统模型中的解释结构模型（ISM）分析飞行事故致因，得出人为因素导致飞行事故的作用路径，并提出相应建议。刘军凯[5]以2007—2015年官方公布的35起复飞事故为样本，基于粗糙集理论构建评价指标体系，对飞机复飞过程中导致安全事故的各影响因素进行分析。薛宇敬阳等[6]等以38起通用航空飞行事故为样板，基于事故致因“2-4”模型对安全事故中人的不安全动作及对其他事故致因的作用路径进行归类统计，为通用航空事故预防提供参考。综上，在前人研究基础上，本文结合通用航空特点，依据“2-4”模型全面分析通用航空安全飞行的影响因素，为通航安全风险控制奠定基础。
2通航产业安全运营影响因素分析
2.12-4模型
2-4模型用于研究安全事故发生的内在机理，为事故预防及安全运营提供依据，是应用广泛的现代事故致因模型，该模型将事故还原为致因分为组织内部原因和外部因素两个层面，组织内部原因按照个人和组织又划分为安全文化、安全管理体系、习惯性行为、一次性行为与物态四个阶段，能有效保障安全分析的全面性，同时该模型将事故致因模块化，不同模块定义明确、界限严格、彼此独立，有利于归类分析，如图2[7]所示。通用航空运营环节涉及法律法规、市场政策、管理制度、民航局、通航企业、组织结构、人为因素等多方协同，为保障通航运营安全，只有全面、彻底分析其影响因素，才能有效保障安全生产，因此本文基于2-4模型全面识别通航产业安全运营各影响因素。
2.2一次性行为及物态
2-4模型中一次性行为和物态包含不安全动作及不安全物态两种因素，是造成安全事故的直接原因，结合通用航空飞行特点，导致不安全动作的影响因素主要包括：①签派员未落实飞行前机组准备情况，未指定详细保障措施便放飞。②飞行前机组人员对所执行任务相关资料准备不充分，对作业区域未认真勘察，容易引起与障碍物相撞等高风险事件。③飞行过程中飞行人员驾驶技术不熟练，对飞机性能不熟悉，应变能力不强，导致操作不规范，遇到突发情况操作不及时。④飞行过程中地面保障人员未实施有效监控，未随时掌握飞行动态；专业人员注意力分配不当，管制员注意力不集中，导致管制指令失误或不及时，飞行人员目视飞行过程中忙于查看驾驶舱检查单，未专心实施对外观察。⑤违规开展飞行作业，飞行前未向管制单位提交飞行计划和申请或已提交飞行计划的申请未获得审批情况下，迫于作业压力擅自实施飞行。⑥安排资质不合格的人员开展作业，如安排私照持有者驾驶运营飞机。⑦未按照训练大纲要求对专业人员组织理论及操作培训等。不安全物态主要包括起落架无法收起或放下、发动机故障停车、导航设备失效、航空器擅自改装使得操作性能降低、自动驾驶仪故障、螺旋桨飞转等机械故障。同时，物理因素包括风切变、气流紊乱、雨雾、积云、小雨、阳光刺眼、地形起伏较大等，这些因素也会导致不安全物态的产生，实际运营中相关人员应提前收集气象预报，熟悉作业区域及环境，做好应对措施，强化应急处置。
2.3间接原因
导致一次性行为及物态的个体缺陷为间接原因，包括安全意识不强、安全心理不利、安全知识不足、安全生理不利、安全习惯不佳五个方面。通用航空安全运营中，安全意识不强的影响因素主要包括：①底线意识不强。机组人员、高层管理人员、机务人员缺乏底线意识，对安全法律法规重视不够。②风险意识淡薄。飞行人员、维修人员、培训人员等缺乏风险意识，未能对作业过程中的风险源进行有效识别并评估风险。③情景意识欠缺。飞行人员作业过程中需要在复杂地形及环境条件下正确感知并预判外界环境态势的变化及趋势，并及时果断采取措施。安全心理不利的影响因素主要包括：①重效益、轻安全；②一线人员迫于压力，未拒绝上级不合理指派；③企业存在侥幸心理，未做好安全生产记录；④飞行人员因操作经验欠缺而心里紧张；⑤运营人员休息不充分、精神状态不佳等。安全知识不足，包括操作知识不足、应急处置能力不强、理论知识及经验欠缺等。安全生理不利，包括空间方位迷失、身体疲劳、视觉影像等。安全习惯不佳，包括机组习惯性偏航、长期飞行前准备不充分、长期配合不佳、机务人员长期使用不合格检修工具等。
2.4安全管理体系
通用航空安全管理体系由基础、运行、监督、改进四个模块形成闭环，不断改进，如图3所示.基础模块中，安全政策是安全管理体系的基本方针与行动准则，由通航企业决策者制定，包括符合国家和行业要求的法律法规及规范标准、安全生产责任制及高层管理者对保障安全做出的具体承诺等；安全目标是通航企业结合发展趋势、行业需求、自身特点与功能定位制定的安全生产目标，要求权责分明、切实可行、激励导向；组织机构体系要建立适合通航发展的岗位设置合理、人员配备齐全、权责分明、管理高效的组织结构，落实安全生产方针；培训教育体系是针对通航各级员工开展的安全思想、安全方针政策、专业能力提升、事故经验教训等方面的培训；文件记录体系是针对安全生产建立的文件发布、收集、审核、记录、更新、修订等方面的程序，要便于查阅和溯源。运行模块中，风险管理系统包括风险的识别、评估与控制，有效识别通航运行过程中的各种风险源，制订风险评估系统并选择相应的风险控制方案，使通航运行风险处于可接受水平；信息管理系统运用现代信息技术对通航安全信息进行搜集整理、挖掘分析、存储反馈等过程，为通航安全管理提供决策依据。应急管理系统是具备预防性减灾、应急响应、现场恢复、定期检查评估等功能的综合应急救援保障体系。监督模块中，评估审核系统对通航运行过程中的安全性进行全面客观的分析，辨识安全薄弱环节并采取对策措施；安全检查体系通过开展日常监督、定期或不定期监察、综合及专项安全检查等手段对通航各职能部门安全生产状况进行监督，确保安全管理落到实处。改进模块中，沟通反馈系统通过建立沟通反馈渠道，准确及时地接收并处理反馈信息。持续改进系统是确保通航安全管理不断更新、自我完善的改进机制，包括识别改进区域、确定改进目标、选定改进方法等。
2.5安全文化
通航安全文化对于通航企业安全运营具有整体效力，贯穿于安全生产的各个方面，是影响通用航空安全运营的深层原因，具有指导性作用，其内容主要包括安全制度文化、安全精神文化、安全行为文化、安全物质文化等。安全精神文化使全员树立正确的安全价值观，拥有正确的安全态度，权衡好经济效益与安全生产的关系，意识到安全是底线，安全才能创造经济效益。安全行为文化为专业人员树立安全行为准则并要求严格落实，使其形成安全思维模式，最终体现为安全行为。安全制度文化通过规范约束生产人员的行为，确保其在安全制度框架下严格规范行事，让抽象的安全文化更加具体形象。安全物质文化主要指通航企业需重视对事故预防的成本投入，包括安全设备购置、安全培训支出、安全绩效奖励等。
2.6外部环境
外部环境主要包括航空法规、民航局监管、设计制造等。航空法规方面，当前国内航空法体系，通过特别法的方式对通航安全管理体系加以规范，特别法规定之外的通用航空管理标准，则完全套用运输航空的规定，需要更多的顶层设计。民航局监管层面，局方应重视对通航运营单位的监察工作，加强监察力度，确保其规章制度建立完善，安全责任制落实到位。设计制造方面，中国具有自主研发能力的通航飞机制造商较少，全过程设计制造经验不足，通航飞机仿制和改装国外航空器情况较多，应加强独立自主研发能力，通航运营单位应加强与制造商的沟通协调。
3结论
通用航空是民用航空的重要组成部分，对于国民经济与社会发展有着重要意义。通用航空运营环节涉及法律法规、市场政策、管理制度、民航局、通航企业、组织结构、人为因素等多方协同，本文以保障通用航空飞行安全为研究目标，基于2-4模型，从组织内部原因和外部因素两个层面，安全文化、安全管理体系、习惯性行为、一次性行为与物态四个阶段全面分析了通航飞行安全的影响因素，为通航安全风险控制奠定基础。
参考文献：
［1］全国人大常委会.中华人民共和国民用航空法［M］.北京：中国民航出版社，1995.
［2］BOYDDD.Areviewofgeneralaviationsafety（1984—2017）［J］.Aerospacemedicineandhumanperformance，2017，88（7）：657-664.
［3］CHENW，HUANGSP.Evaluatingflightcrewperformancebyabayesiannetworkmodel［J］.En-tropy，2018，20（3）：17.
［4］周长春，谢荣超.基于ISM的民航飞行事故分析［J］.价值工程，2014，33（10）：302-304.
［5］刘军凯.基于粗糙集理论的飞机复飞事故影响因素分析［J］.安全与环境工程，2017，24（2）：172-177，182.
［6］薛宇敬阳，傅贵.通用航空飞行事故不安全动作原因作用路径的统计分析［J］.安全与环境工程，2018，25（2）：131-138.
［7］傅贵，王秀明，李亚.事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究［J］.安全与环境学报，2017，17（3）：1003-1008.
作者：姚迪 易蓉 肖毅卓 单位：中国民用航空飞行学院空中交通管理学院
