【摘要】抗菌药物的滥用和造成的危害已经成为当今医学难题,为了医务工作者树立合理使用抗菌药物的指导思想,必须加强对医学生进行合理使用抗菌药物的教育,笔者结合在日常教学活动中的所思、所想和所作,就此提出了一些看法和建议。
【关键词】医学教育 合理使用 抗菌药物
一、研究背景
根据相关资料显示,我国是一个大量使用抗菌药物的国家,首先是使用数量特别多,在临床应用药品中,抗菌药物所占比例达30%～50%,甚至更高。who的资料也显示,国内住院患者的抗生素使用率高达80%,其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%,远远高于30%的国际水平。这其中滥用或不恰当的使用占相当高的比例。其次是使用范围特别广,几乎临床各科、各种感染(甚至包括病毒感染)都在用。因此,造成了十分严重的不良后果,耐药菌株日趋增多,感染性疾病的治疗面临严峻挑战,如结核杆菌对一线抗结核药耐药几乎达100%;同时抗菌药物滥用导致相关毒副反应增加,我国药物不良反应监测中心的报告显示,我国药物不良反应1/3是由抗菌药物引起的,如氨基糖苷类所致耳肾毒性、氯霉素所致再生障碍性贫血等;滥用药物本身还加重患者医疗负担,增加社会医疗成本投入,降低医疗效益/成本比,由此造成的资源浪费十分惊人。
2004年我们国家就颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》,其目的就是为了加强对合理使用抗菌药物的管理,正确、合理地应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少医药费用的关键。现在,怎样合理使用抗菌药物已经受到全社会的高度重视,但迄今的研究主要集中在政策层面上及医院临床的具体使用上,怎样对高校医学生进行相应的教育则似乎关注不多。而他们恰恰是解决这个问题的关键一环,甚至直接关乎合理使用抗菌药物的成败,因为他们现在可以影响家长和亲朋好友,将来他们是医务工作的主体,要彻底改变我国目前抗菌药物的使用现状,对高校医学生进行合理使用抗菌药物的教育和引导就显得尤为重要。
二、抗菌药物滥用的原因分析
使用抗菌药物应该遵循一个基本的原则,就是必须根据细菌学检查结果,结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人,根据临床经验而非细菌培养和药敏试验,试验性或预防性地使用抗生素;或忽视药物动力学特征,随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数,致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大,这样不但不能彻底杀灭细菌,反而会使细菌产生耐药性。
其次是有的医生盲目使用抗生素,缺乏针对性,他们不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物,无法做到“对症下药”。对不同的人群,特别是老人、儿童,不重视抗菌药物的用法、剂量、时间。比如:感冒用抗生素,老人、儿童用药剂量不减或没有根据药物说明书酌情减量用药,针对儿童和肝肾功能障碍的老年人,没有根据药物理化性质合理选择对肝肾功能无损害药物等等,如此药不对症,轻则导致药物毒副作用,重则导致死亡。
还有的就是抗菌药物联合用药不当,联合使用抗菌药物的目的是为了增强疗效,减轻毒副作用,减少耐药性的产生,从而有效地控制感染。但在实际的临床中,经常出现不合理用药现象。如青霉素与四环素合用,青霉素与磺胺类联用,同类抗生素同时使用,如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素,甚至出现抗生素三联使用的现象,导致药物毒副作用增加及菌群失调,增加了临床治疗的难度。
另外,有的医生还不太清楚抗菌药物的作用机制与不良反应,盲目使用抗菌药。主要表现为:能用杀菌药却选用抑菌药,能用窄谱药却选用广谱药,能用短效剂却选用长效剂等等,殊不知每种抗生素的抗菌谱不同,用药不当,轻则达不到理想疗效,或使药效降低,重则使药物毒副作用大增,危及健康。
由此可见,抗菌药物的不合理使用,其主要原因还是在于医务工作者的水平和态度,所以,针对未来医务工作者而进行的高校医学教育肩负着“合理使用抗菌药物”的重要职责。
三、高等医学院校对合理使用抗菌药物的教育现状
在医学教育中,与合理使用抗菌药物最密切有关的学科是药理学科及临床学科。临床学科由于众所周知的原因,教学重点和热情主要落实在诊断及鉴别诊断上;而在药理教学中,相当多的精力则放到了药物的作用与应用以及作用机制方面,在合理使用抗菌药物的教学方面投入不足。同时,不管是教材的内容还是教学计划、课时安排,这方面的内容均可说相当的薄弱甚至是空白。但如上述,鉴于现实的严峻与紧迫,加强对医学生合理使用抗菌药物的教育刻不容缓。药理学学科教学在合理使用抗菌药物的教育有着独特的优势。
四、在药理学教学中落实合理使用抗菌药物教育
1、注重合理使用抗菌药物观念的教育和培养
意识决定行动,要让学生认识到什么叫合理使用抗菌药物,怎样合理使用抗菌药物,不合理使用抗菌药物的行为及危害等。学生们要有这样的认识和懂得相关的知识,才能在以后的医疗实践中自觉地践行。老师在日常的教学活动中应有意识地把合理使用抗菌药物的观念融入其中。
2、要有充足的学时保证
在现有的教学安排中,合理使用抗菌药物的课时很少,难以保证有效的教学。教师一方面可争取调整课时、另一方面也可在现有课时计划内适当调整,从时间上给予保证。一般来说大、中专生有4-6学时基本上可以满足。如有可能,应安排一门选修学科:药物治疗学,侧重选药与用药方面的问题,如此可收到更好的效果。
3、注意收集有关资料,保证教学质量
抗菌药物使用的正反两方面的资料都是很丰富的,教师平时要注意收集、整理,灵活地加以使用。例如中央电视台曾经播出的关于滥用抗菌药的专题,就很有价值。笔者把它引入药理学教学实践中,就取得了很好的效果,学生们反应热烈,印象也十分深刻。
4、适时、适当地引入新观念和新知识
教材的编撰与出版是有周期的,最新的知识和科技进步并不总能及时地反映到教材中。因此适时、适当地引入新观念和新知识是教师们应该关注的重点之一。
笔者在多年的药理学教学实践中,在合理使用抗菌药物方面作了一些相关的探索。比如,就抗生素而言,根据其血药浓度与杀菌力的关系,可分为:浓度依赖型杀菌剂,浓度越高杀菌力越强,如喹诺酮类、氨基糖苷类。应该大剂量每日1次给药。非浓度依赖型杀菌剂(时间依赖型):其cmax(最大血药浓度)相对不重要,而药物浓度维持在mic(最低抑菌浓度)以上的时间对其杀菌力更为重要,为此需用高效、长效的药物,或每日多次给药,或持续滴注,以维持mic在给药间隔时间占50%～60%以上。又如,关于防止或减轻耐药性的问题,近年来相关的研究是一个热点。其中防突变浓度(mutant prevention concentration,mpc)、突变选择窗(mutant selection window, msw),就很值得关注。所谓msw就是mpc与mic之间的浓度间隔, 如果药物浓度位于mpc与mic之间,虽同样可获较好的治疗效果,但极易选择出耐药突变株。以mpc与mic的比值作为选择系数(selection index),则此值越小,该药导致耐药的可能性越小。这样的内容既能增强学生的学习兴趣与热情,又能使学生今后在实习或工作中,面对扑面而来的新知识的浪潮有所准备,不致于措手不及。
五、关于合理使用抗菌药物的建议
使全社会都认识到合理使用抗菌药物的重要性,使未来的医生们认识到自己肩上的责任和义务,无疑是任重而道远。我们每一个人都应做出自己的努力,尤其是医学院校的教师。为此笔者建议:
1、尽快制定合理使用抗菌药物的临床规范,由政府权力来强制执行,国家有关部门应取消组方不合理、不良反应大的抗菌药物品种的文号,切实实施药品分类管理制度,加强药物不良反应监测工作,建立抗菌药物耐药监测体系。从现实情况看,这一条无疑具有实际意义,也为即将走上工作岗位的医学生们创造一个良好的社会环境。
2、随着医药科学的迅速发展,新型抗菌药物品种的日新月异,细菌的耐药谱也不停地发生变迁,抓好合理用药的基础就是要抓好药学人员的合理用药观念,不断更新相关知识,提高企业抗菌药物治疗水平。另外也要重视经验性治疗在合理使用抗菌药物方面的意义,由有关方面总结、拟定并推荐有指导意义的经验治疗方案。考虑到刚出校门的学生,差的就是经验,这项工作尤其有意义。
3、努力创造条件,力争每所医院都能进行病原学检查,使合理使用抗菌药物有一个坚实的基础。提高临床医师对病原学检测报告及药敏试验结果的重视和判读、分析能力,实现靶向治疗。
4、建立和完善抗菌药耐药性的监测和报告系统,及时反馈耐药性情况和发展趋势,定期审查、总结抗菌药物使用情况,指导临床医师合理使用抗菌药物。
5、加强对患者进行合理使用抗菌药物的宣传教育也是十分必要的。因为群众十分缺乏有关抗菌药物使用的必要知识,他们经常性地根据广告宣传点名买药,非常容易出现不合理用药现象。针对这些情况,我们应该通过向患者发放健康教育处方,利用黑板报、健康教育橱窗、播放录像等方式进行宣传教育,从而避免不合理用药的发生。
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