摘 要：目的 观察三伏敷贴防治小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效, 探讨其可能的作用机理 , 为其进一步研究和临床推广应用奠定理论基础。方法 120例小儿咳嗽变异性哮喘患者随机分为咳喘三伏敷贴治疗组和对照组。治疗组在夏季头伏、二伏、三伏 的第1天给予三伏贴进行穴位敷贴，共 3 次，每次敷贴 2－4 小时 ; 对照组则给予空白药物敷贴。观察两组患儿不同病程、各年龄段、不同中医证型患儿治疗前后病情分级情况变化及安全性。结果 两组治疗后有显著性差异 ( P < 0. 05, P < 0. 01) 。结论 三伏敷贴防治小儿咳嗽变异性哮喘临床疗效显著，小儿咳嗽变异性哮喘三伏贴值得临床推广应用。
关键词：喘嗽三伏贴 小儿咳嗽变异性哮喘 临床疗效
冬病夏治法目前较多地运用于治疗呼吸道疾病,而其主要方法是运用中药穴位敷贴。我院根据天人相应的理论,依照冬病夏治的原则,三伏天穴位贴敷三伏贴的方法对咳嗽变异性哮喘缓解期的患儿进行防治，经临床使用，取得了较好的疗效，现报告如下：
资料和方法
1 一般资料
随机选取120例咳嗽变异性哮喘的小儿均是2010年7月-2011年7月笔者医院儿科门诊3 ~ 14 岁咳嗽变异性哮喘缓解期患儿, 符合1994年国家中医药管理局发布的中医儿科咳嗽变异性哮喘诊断标准。病情分级标准,参照《哮喘病学》拟定病情分级标准。西医咳嗽变异性哮喘缓解期诊断标准参照1998 年全国儿科哮喘防治协作组制作的《儿童哮喘防治常规》。中医哮喘缓解期分型标准: 参照《中医儿科学》(第7版)分为肺脾气虚型和脾肾阳虚型。除外标准：缓解期伴有支气管扩张、肺结核、肺肿瘤等其他支气管、肺部疾患，重度肺气肿, 并发严重的心、肝、肾、脑、血液系统疾患, 在治疗过程中发热、哮喘急性发作的患儿。将所有病例随机分为咳喘三伏贴敷组(简称治疗组) 60例及对照组60例。
1. 1 治疗组 男36例，女24例，年龄最小3岁，最大14 岁，平均年龄6. 96 ±2. 86岁,其中3 ~ 7 岁33例 , 7~ 14岁27 例，发病年龄最小1岁,最大 7.5岁，平均 3.38±1.55岁；病程最短半年，最长10年，3年以上者29例，3年以下者 31例，平均3. 56±1.31年； 病情分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级9例， Ⅲ级21例，Ⅳ级 24 例，中医分型属肺脾气虚者 32 例,脾肾阳虚者 28 例。
1. 2 对照组 男34例，女26 例；年龄最小3岁, 最大14岁，平均年龄6.77±2.75岁, 2~7岁22例 , 7~ 14岁18例；发病年龄最小1岁,最大7.9岁,平均3.33 ±1.53 岁； 病程最短半年，最长10年，3年以上者27例，3年以下者 33例,平均 3.66±1.39 年； 病情分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级9例 , Ⅲ级22例， Ⅳ级23例； 中医分型属肺脾气虚32 例,脾肾阳虚者28例。
两组病例的性别、年龄、病程、病情、发病年龄、中医辨证分型等经统计学 处理 P > 0. 05, 无显著差异,具有可比性。
2 治疗方法
2. 1 治疗组 将咳喘三伏贴 ( 白芥子、麻黄、檀香等以3：1：1 比例调制)组方药物打粉末后, 用麻油浸泡,再用特制的铁锅反复熬制, 提炼成膏剂,置于 4 ?6cm2网状纸胶膏中心部位内径为 1cm 的垫环内 (由泸州医学院附属中医医院制剂室制作)。贴膏分别贴在患儿的大椎、定喘 ( 双侧 ) 、肺俞 ( 双 侧 ) 、脾 俞 ( 双 侧 ) 及 肾俞 ( 双 侧 ) 穴上。从 2009年夏季三伏的入伏日起, 每10天贴1次 ,共3次,根据患儿的耐受程度,每次贴 2-4 小时。此后1年内不再给予其他治疗 。
2. 2 对照组 用药为咳喘三伏贴模拟剂，敷贴时间、穴位、方法同治疗组。此后 1 年内不再给予其他治疗。
两组患儿在观察期间 , 如哮喘发作，给予相应抗炎、平喘等综合治疗。
3 观察方法
自 2010年7月—2011年7月为观察期,观察期为1年，观察期内至少随访3次，观察指标如下:
3. 1 临床症状 自 2009 年7月纳入观察对象起 , 追问治疗前1年内哮 喘 患 病及诊治情况 , 治疗开始后定期电话或发作期门诊治疗时随访, 观察患儿1 年 内感冒次数、哮喘发作次数以及发作时咳嗽、喘息、睡眠、活动能力等一般情况。
3. 2 安全性观察 观察治疗期间有无不良反应如发热、鼻衄、皮损、皮疹、烦躁等。
4 统计方法
等级资料组间比较用 Ridit分析, 计量资料组间比较和同组治疗前后的配对资料比较用 t 检验。
5治疗结果
5.1两组患儿治疗前后病情分级观察结果比较
2两组治疗前病情无显著性差异 ( P > 0. 05) , 治疗后治疗组与对照组比较有 显著 性差 异 ( P < 0. 05, P < 0. 01 ) 。见表1。
5.2 治疗组不同病程患儿治疗前后病情分级结果比较
结果表明:治疗前病程 < 3 年 病 例 与 病程> 3 年 病 例相比无明显差异 ( P > 0. 05) , 治疗后与治疗前相比有显著性差异 ( P < 0. 05) 。治疗后2 个疗程段组无显著性差异 ( P > 0. 05) 。见表 2 。
5.3 治疗组各年龄段患儿治疗前后病情分级结果比较
结果表明：治疗前3 ~ 7岁组疗效与8 ~ 14岁组比较无显著性差异( P > 0. 05) , 治疗后与治疗前相比有显著性差异 ( P < 0. 05 )。 治疗后2个年龄段组无显著性差异 ( P > 0. 05) 。见表 3 。
5.4 治疗组不同中医证型患儿治疗前后病情分级结果比较
结果表明：治疗前肺脾气虚组与脾肾阳虚组相比无显著性差异 ( P > 0. 05) , 治疗后与治疗前比较2组均有显著性差异 ( P < 0. 05 ) 。两证型组间比较无显著 性差异 ( P > 0. 05) 。见表 4 。
5.5 安全性评价分析
观察和研究尚未发现不良反应的病例。
6 讨论
6.1 咳嗽变异性哮喘三伏贴的立论依据
中医学认为, 小儿哮喘病因复杂, 内因责之于肺脾肾三脏不足, 痰饮内伏 , 外因责之于六淫、饮食异味、劳倦、情志等。《景岳全书·喘促》曰“喘有夙根”, 《医宗必读》云 “病根深久 , 难以卒除”。痰饮久伏，遇邪而触发。痰饮的形成则与肺脾肾功能失调相辅相成。肺为水之上源 , 主宣发肃降、通调水道, 肺失宣肃, 水道不得通调致水液停滞而成痰饮；脾主运化水湿，脾失健运，水湿内停 , 聚而成痰；肾为水脏，水液的正常输布有赖于肾的气化蒸腾，若肾虚水液不化 , 则凝而成痰。因此，肺脾肾三脏功能失常均可致痰饮内生。而肺脾肾功能不足, 正气虚弱，卫外不固，更易感触外邪，外邪引动伏痰而导致哮喘的发作。防治哮喘应着重从两方面进行：①化体内伏痰而去除哮喘发作的病理基础；②扶机体正气 , 抗外邪侵袭而制哮喘发生的诱发因素。
6.1.1 未病防病,既病防病的理论 几千年以前中医就重视预防医学，强调未病先防，《内经》中提出“治未病”的概念，强调摄生防治、欲病防作。张仲景将《内经》、《难经》中的“治未病”思想融和，并在临床实践中予以发挥。唐代医家孙思邈将疾病分为未病、欲病、已病三个层次。“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”
6.1.2 内病外治的理论依据 中医学认为,人体体表与内在脏腑是一个不可分割的整体,在机能上有着密切联系。中医名家吴师机云：“外治之理即内治之理 , 外治之药即内治之药,所异者, 法耳。”
6.1.3 冬病夏治的理论依据 冬病夏治法正是治未病思想的体现,是中医预防学的一项具体措施。冬病夏治源于阴阳学说, 根据春夏养阳，秋冬养阴的理论, 认为在一年气候变化中冬至和夏至是阴阳转化的两个转折点，冬至阳生,夏至阴生,冬病夏治, 一方面借助自然界夏季阳气升腾, 人体阳气有随之欲升的趋势, 体内 凝寒之气易解的状态,对阳虚者补虚助阳,内寒者温里祛寒,以求更好地发挥扶阳祛寒的目的,同时为秋冬储备阳气,阳气充沛则冬季不易为严寒所伤。通常采用辛温的药物以消除冬病之病根。另一方面 , 随而济之的补法,动其致病之寒邪,恢复人体正常阴阳的平衡。即在夏至以后, 阳气渐去以壮阳之药随而济之 , 起到壮阳的作用。正如《素问·脉要精微论》云“四时之病, 以其胜治之愈也。”在夏季对咳喘予辛温之药以祛寒,壮阳之药随而济之动其致病之寒邪,恢复人体正常阴阳平衡 , 此乃冬病夏治之根本。
6.2 咳喘三伏贴的组方原则
中医学认为咳喘多属阳虚,哮喘病发作期多责之于肺,缓解期多虚或虚实夹杂, 责之于肺脾肾。故选方多用阳性药物。外敷药多为祛痰利气、散寒逐饮之品。
方解 : 组方为白芥子、麻黄、檀香等, 以上药物均为芳香走窜入阳经药物。
方中白芥子,辛温气锐,利气豁痰,温中散寒,入肺经,利膈宽胸而化寒饮,为皮里膜外寒痰凝结之痰饮、咳喘的要药,且渗透力强。朱丹溪说：“皮里膜外，非白芥子莫能达。” 常用于治疗咳喘痰多。《本草纲目》谓之“利气豁痰”。现代药理研究白芥子能延长哮喘缓解期，减轻哮喘发作程度，对由组胺和乙酰胆碱致痉的豚鼠气管平滑肌 有显著松弛作用；对肥大细胞膜有保护作用，可提高小鼠血浆环磷腺苷与环磷鸟苷 ( CAM P / cGM P) 比值。
麻黄为大辛之药，气味俱薄，轻清而浮, 阳也,升也，为平喘要药。《本草经疏》： 麻黄禀天地清阳刚烈之气，轻扬上达，无气无味，乃气味之最清者，故能透出皮肤毛孔之外 , 又能深入积痰凝血之中。凡药力所不到之处 , 此能无微不至 , 较之气雄力厚者 , 其力更大。盖出入于空虚之地 , 则有形之气血 , 不得而御之也。现代药理研究表明[1], 麻黄碱是拟肾上腺素药 , 对支气管平滑肌的松弛作用缓和持久 , 麻黄水提物具有镇咳作用 ; 麻黄有抗炎、免疫抑制作用 ; 麻黄还具有抗过敏作用。现代研究还表明 麻黄中所含麻黄碱和伪麻黄碱均有缓解支气管平滑肌痉挛作用 , 挥发油对流感病毒有抑制作用 , 其甲醇提取物有抗炎作用 , 其煎剂有抗病原微生物作用。
檀香取其芳香走窜之力 , 引药内行。
麻油有健脾胃之功能, 在此膏药中作为溶解剂。麻黄、白芥子和檀香其中有效成分均为挥发油类, 加用麻油更有利于有效成份的溶解, 并且可以减轻皮损和皮疹的发生,更好地发挥治疗效果。
6.3 咳喘三伏贴的选穴及敷贴时间选择原则
选用三伏穴位敷贴是穴位敷贴疗法的一种,因其据《内经》“春夏养阳”的原则,特取每年初中末伏第1天进行治疗,是一种借助药物对穴位的刺激 , 激发经络调整气血的治疗方法。在阳气旺盛的季节选用补阳 的药物,选阳经穴位,几阳相合,有助于补阳气, 故选择背部的阳经的穴位,肺、脾、肾等的腧穴。定喘、肺俞、脾俞均为背俞穴, 敷肺俞既可散肺中留伏之寒邪, 又可补益肺气 ; 敷脾俞可调整脾胃功能 ; 敷定喘可平喘止咳。
而防治日期选在三伏天进行, 一则三伏之时,气候炎热,人体腠理开泄,在穴位所贴药物易由皮肤进入穴位通过经络、气血的运行, 到达 相关脏腑而发挥作用; 二则三伏天为一年中阳气最盛之日,人体阳气得天阳相助,有助于辛香、逐痰、通经之 药与 经络共 同作用 而达到扶正 祛 邪、防止哮喘发作的目的[ 2~ 3]。现代研究表明, 贴敷疗法可以调节机体细胞免疫、体液免疫功能 , 使丘脑—垂体—肾上腺轴的内分泌功能有所改善,从而提高机体的抗病力 , 通过刺 激穴位和 药物吸收,可直接或间接反射性的调整神经系统功能, 有利于机体康复[ 3]。
以上组方和治疗方案充分利用了药 物、穴位、经络三者的作用来防治哮喘,确保疗效。
6.4 喘嗽三伏贴治疗小儿咳嗽变异性哮喘疗效评价及分析
临床研究表明，在哮喘缓解期运用中药喘嗽三伏贴防治1年内,病情属Ⅰ级者明显增多 , Ⅲ 、Ⅳ级者明显减少。患儿哮喘发作次数、感冒次数明显减少 , 生活质量显著提高,对各年龄段、各证型、各病程患儿均有较好疗效, 资料表明咳喘三伏贴对病程短 ( < 3 年) 、年龄 小 ( 3~ 7 岁) 及辨证属肺脾气虚型的患儿似乎疗效更好,但经Ridit分析无统计学意义,可能与样本较小有关。
喘嗽三伏贴防治小儿咳嗽变异性哮喘临床研究中发现,咳喘三伏贴治疗后IgE、EOS 显著降低, IL 4水平明显降低 , IFN-r明显升高 , 表 明中药 咳喘 三伏贴 对缓 解期 哮喘患儿有调节 IgE 、EOS 、 IL 4、IFN水平 的作用,这可能是咳喘三伏贴在临床上取得良好效果的机制之一。中药咳喘三伏贴穴位贴敷能够 调节和提高咳嗽变异性哮喘患儿血清体液免疫水平,增强抵抗力,从而减少哮喘患儿哮喘和外感的发作次数、减轻哮喘发作程度, 达到控制哮喘的目的。现代研究发现, 中医肺脾肾均从不同角度概括了机体的免疫功能 , 而中药咳喘三伏贴三伏穴位贴敷的方法通过药物、经络、俞穴及环境的综合作用调节肺、脾、肾三脏功能 , 从而达到调整机体细胞免疫和体液免疫的效果。
通过数年的临床观察,中药咳喘三伏贴穴位贴敷临床疗效显著。中医药穴位贴敷 防治哮喘发作是一种多靶点的调节作用,具有整体调控、疗效持久、副作用 少、经济简便、易于坚持等优点, 值得临床推广应用。
参考文献
1.张杰,余兴权;中药敷贴治疗支气管哮喘近况[J];湖南中医药导报;1999年06期2
2.李忠,苏淑茵,金容完,何秀兰,王沛;中药透皮吸收研究现状与展望(综述)[J];北京中医药大学学报;2000年06期
3．肖尹芳;穴位埋线合贴敷治疗支气管哮喘80例[J];江苏中医;1999年07期
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