摘 要：目的 总结胆囊结石伴慢性胆囊炎经腹腔镜手术治疗的经验，探讨其术中并发症的预防。方法 回顾分析2009年1月至2011 年12月南京医科大学附属江宁医院普外科107 例腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗。患者临床资料，其中男51例，女56例；年龄22~83 岁，平均（59.3±9.6）岁。就诊时有的患者有轻微剑突下或右上腹疼痛病史，有的患者未有任何症状，只是体检时检查，患有胆囊充满结石多年，后术前超声和（或）CT提示胆囊结石、胆囊炎。经完善检查后在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术治疗。结果107 例患者中，103例成功施行LC，4例中转开腹，其中仅有1例发生术后右肝管损伤，后行2次手术。全组无腹腔出血、肠管损伤、肝外胆管损伤、胆汁性腹膜炎等严重并发症发生。结论 术前要经过充分的身体检查，把握治疗时机，精确操作，胆囊结石伴慢性胆囊炎经腹腔镜治疗是目前较常用的手术方式，术中精心操作，可有效预防并发症的。
关键词：胆囊结石；急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术（LC）
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC ）因其手术创伤小，恢复快，手术后疤痕不明显，已成为治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的首选方法，现一般二级医院都能开展。我科于2009年1月至2011 年12月经腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，103例成功施行LC，4例中转开腹，仅有1例发生术后右肝管损伤，后行2次手术。全组无腹腔出血、肠管损伤、肝外胆管损伤、胆汁性腹膜炎等严重并发症发生。现结汇报如下。
资料与方法
1. 一般资料 本组107 例患者，其中男51例，女56例；年龄22~83 岁，平均（59.3±9.6）岁。既往合并2型糖尿病19例，有高血压病史38 例，合并慢性肾小球肾炎１例，经术前准备后，患者早晨透析过后立即手术治疗，术后第二天再透析一次。107例患者均无黄疸病史及胰腺炎病史，均无上腹部手术史，患者就诊时部分有明确剑突下或右上腹痛病史，实验室检查胆红素和转氨酶大部分正常，有9例谷丙转氨酶升高，经护肝治疗，大致正常。33例血常规白细胞超过正常范围［（10~15.5）×109／L］。35例患者超声和（或）CT提示胆囊肿大，胆囊壁增厚成“双边征”胆囊壁厚≥10mm，患者单发结石的有42例，多发结石65例，其中结石嵌顿23 例,超声均未发现胆总管结石，胆总管直径均在9mm以下。
2.手术方法 全身麻醉下建立二氧化碳气腹11~14 mmHg，常规三孔法或四孔法进腹。气腹建立后，充分探查腹腔，如有粘连，以电凝钩、电凝剪即可按照紧贴腹膜的原则将其分离。由于部分患者慢性炎症，部分导致胆囊壁充血水肿明显，网膜及周围肠管（十二指肠、横结肠、部分小肠）往往与胆囊黏连，此时需精细分离，紧贴肝下胆囊壁开始，自上而下，自右向左，即可显露被黏连覆盖的胆囊，而切忌大块组织分离和剪切。如果十二指肠或者结肠壁与胆囊黏连严重，无法钝性分离，可紧贴胆囊锐性剪开，必要时在胆囊浆膜下剪开，但一定要高度注意是否存在胆囊十二指肠或结肠瘘，瘘口镜下无法修补或修补不满意时应该果断中转开腹。
经分离胆囊周围黏连后，仔细游离胆囊三角区，在胆囊三角区以电凝钩点开胆囊三角前后浆膜，在胆囊三角区解剖出胆囊管和胆囊动脉，如因炎症重分离中渗出较多，可用吸引器边吸边钝性分离，有利游离。胆囊颈管结石嵌顿时，小的结石嵌顿可用分离钳从胆囊管近端推入胆囊体内并在胆囊管远端上钛夹或锁扣夹，以免胆囊结石滑落胆总管中，接着分别在胆囊管和胆囊动脉上可吸收夹或锁扣夹夹闭后剪断。而大的结石嵌顿因不易推动，可从胆囊壶腹部向胆囊管分离，找出二者交界变细部分，分离胆囊管，如解剖出的胆囊管较长，可紧贴嵌顿结石近端上夹，远端切断，如胆囊管较短，则需将嵌顿结石远端胆囊管“T”型剖开剥除结石，确定三管关系后缝扎胆囊管。对于胆囊管充血水肿增粗无法夹全的情况，可用分离钳反复向胆囊体部推挤胆囊管，然后上一钛夹（锁扣夹）夹闭部分胆囊管壁后剪断部分再上夹，或者可先用4号线结扎一道，使其变细，再上夹予以固定，必要是用稍长的可吸收夹夹闭。其间必须反复辨认胆囊管、胆囊动脉、胆总管关系无误。然后经左侧入路法剥离切除胆囊，胆囊床彻底止血后，冲洗吸尽积血积液，从剑突下孔取出胆囊。 胆囊三角炎症严重病例如分离困难行胆囊大部切除术，胆囊管予以结扎。必要时可放置引流管，以了解腹腔及胆囊动脉及胆囊床渗血情况。
结果
本组107例患者中成功行LC术的有103例，成功率为96.26％。中转开腹4例，其中因慢性胆囊炎反复发作后胆囊三角结构不清4 例。手术时间从35~128 min，平均61min左右。15例放置腹腔引流管病例，一般在术后1—2天拔除。1例术后右肝管损伤，后经过2次手术。全组无腹腔出血、肠管损伤、胆汁性腹膜炎等严重并发症发生。其中病理结果98例为慢性胆囊炎 胆石症，9例为慢性胆囊炎胆石症伴胆囊腺肌病。
讨论
1.腹腔镜手术目前已广泛开展[1]，有时已用于急性胆囊炎伴胆囊结石的手术中[2],本组病例中研究胆囊结石伴慢性胆囊炎手术，在手术中，一定要辨清三管关系即：胆囊管 胆总管及肝总管的关系，勿伤肝外胆管：由于胆道变异复杂，仅仅部分病例的胆囊管直接汇入胆总管右壁［3］，所以术中辨清胆囊管与胆总管、肝总管关系尤为重要。当难以分清三管关系时，可采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角，沿胆囊管外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，避开胆总管和肝总管。原则是“宁伤胆囊，不伤胆管和肝胆管”。在解剖胆囊三角处理动脉后，一定要利用前后三角区逐层分离靠近胆囊贯通，使胆囊三角“空虚”化。并且要继续向胆囊底部采取侧入路的办法将胆囊壶腹部自胆囊床剥离，充分显露扩大解剖间隙，更加有利于胆囊管的显露和辨认，同时也可辨认有无副右肝管汇入。术中避免胆管周围电灼，以免影响血供发生术后迟发性胆漏。此时如无异常，可以处理胆囊管，但一定要当心勿过度牵拉引起肝外胆道成角而误伤肝外胆管。由于慢性胆囊炎期的胆囊管质地部分变脆，钛夹夹闭时一定要注意不可太用力，否则很容易造成组织的切割，引起非肝外胆管损伤性胆漏。而对于胆囊壁已经部分坏疽，无法分层时，不必苛求完整切除胆囊，宜保留部分胆囊壁于胆囊床，避免损伤肝脏引起难以控制的出血，同时电凝破坏残余胆囊黏膜，避免黏膜分泌和恶变，对于老年人或部分肝硬化患者有时更为安全。此种情况最好放置引流管，有利于术后观察 。本组观察病例中出现的一例将右肝管夹闭后离断，可能也是和右肝管变异和胆囊管很难区分有关，所以要十分小心的处理三管关系。
2. 分离胆囊三角，避免术中出血：如胆囊炎症严重、胆囊壁厚大于5mm或胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊张力大时，可以采用将肿大胆囊反抵推向肝床的办法暴露，切忌用力牵拉，尤其对于肝硬化门脉高压症及老年人的坏疽性胆囊，以免胆囊床撕裂发生难控性出血。分离过程中每次所分离组织必须少而明确。感觉有条索样组织必须先停止，利用分离钳钳夹手感判断有无管道，并向周围组织分离来判断性质。如分离中水肿渗出或渗血明显，可利用吸引器采用刮吸冲洗的办法分离。但一定勿过猛用力。并要注意当分离出胆囊三角区动脉时，一定要向胆囊方向确认，切勿将右肝动脉当做胆囊动脉予以离断。在分离胆囊动脉时，如发现胆囊动脉较细，需注意是否为胆囊动脉前支，继续仔细寻找是否有后支存在。另外胆囊切除时勿向胆囊床分离过深，避免造成难以控制的出血。
3 .充分评估，把握时机，适时中转：现在彩色多普勒超声已经广泛应用于胆囊结石伴慢性胆囊炎的诊断，临床除了用于了解胆囊结石及胆总管情况外还可以预测手术难度［4］。如果部分病例结合CT扫描，可以更清楚地观察结石是否嵌顿以及胆囊情况。所以我们对于胆囊容积率高，胆囊壁厚＞5mm 的患者常规彩色超声联合上腹CT平扫检查。对于老年患者在诊断明确后，可充分准备后行 LC术，术前就做好中转开腹准备。另外术中在解剖胆囊三角过程中，对于长期慢性反复发作患者胆囊三角黏连严重致血管、胆管无法显露、分离，应及时明智中转开腹，防止更大损伤的发生。
随着腹腔镜技术的熟练及腔镜下器械的改善以及腹腔镜医师的经验积累，只要在仔细操作解剖胆囊三角，方法得当，胆囊结石伴慢性胆囊炎ＬＣ是完全有效预防并发症的。
参考文献:
[1]黄家泗.黄家泗外科 外科学[M].浙江:浙江科学技术版社，2007.1800一1801
[2] 冯伟，林斌，赵东波，等．腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎228例分析［J／CD］．中华临床医师杂志：电子版，2011，5(7)：1934-1937．
[3]孔凡民，李航宇，李昱骥，等．胆道手术中副肝管损伤的防治体会：附２６ 例报告．中国普通外科杂志，2006，15：214--217
[4]王川予，蒋文莉，马娜．急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术前彩色多普勒超声对其难度的预测价值．中国医师进修杂志，2010，33：11-13
作者信息：黄林义，1970-09-29，男，江苏扬州，硕士，主治，研究方向： 肝胆胰脾
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