摘 要：
关键词：
重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，其死亡率仅次于恶性肿瘤患者，除严重外伤和患者自身抵抗力特别差致即时死亡外，影响重型颅脑损伤转归的因素很多，若处理得当可改善其预后。重型颅脑损伤可因伤后ICP增高，中枢性呼吸功能不全，导致低氧血症的发生，如果血氧供应降低，会严重影响组织的有氧代谢，而保持气道畅通是首要的一步，行机械通气是必不可少的抢救步骤，可大大提高抢救成功率。接受机械通气的患者往往有许多不适和痛苦，也会引起严重并发症，甚至危及患者生命。如何护理好患者，减少并发症的发生，必须制定出详实的护理计划，为患者提供有效的护理。将护理人员抢救118例重型颅脑损伤后呼吸衰竭患者的护理体会进行总结，现报告如下。
1 临床资料
2008年11月～2009年12月，共抢救重型颅脑损伤所致呼吸衰竭患者118例，男92例，占78%，女26名，占22%，年龄12～76岁，平均44岁，全部病例经气管插管机械通气24 h后，均行气管切开，呼吸机辅助呼吸，机械通气时间为3～38 d。通过机械通气后，其中97例抢救成功，顺利脱机康复出院，治愈率83%，放弃治疗12例，死亡9例。
2 气道湿化
机械通气后，上呼吸道对空气的自主加温及湿化作用消失，纤毛运动减弱，如果吸入气体没有进行加温、湿化、过滤和咳嗽功能消失，防御能力减弱造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气道堵塞、缺氧，加重肺部感染，甚至危及患者生命。因此除房间内要保持一定温度（22～25℃）和湿度（相对湿度50%）外，更需要采取有效湿化气道的护理措施。
2.1 保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也不会进入到失水的组织，而使机体仍然处于失水状态，因此机械通气时，液体入量应保持2 500～3 000 ml/d。
2.2 呼吸机的加温湿化器：现代多功能呼吸机附有电热恒温湿化罐，机械通气的患者一般送入气体的温度宜控制在32～36℃，如超过40℃可造成气道烫伤[1]。
2.3 气道内持续滴入湿化液：用注射器连接静脉头皮针，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，去除头皮针头，将头皮针管别在纱布上，以0.2 ml/min的速度微量泵泵入湿化液[1]。
2.4 雾化吸入：经机械通气的患者进行雾化吸入每6小时1次，为防止患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难等临床表现，应注意及时吸出气道分泌物，氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。一般气道口气体的温度维持在35～37℃，吸入气体温度过高，可引起体湿升高、出汗等，严重时可造成气道烫伤。温度过低，则失去加温湿化作用。
3 有效吸痰
3.1 吸痰管的选择：吸痰管硬度适中，过软易被负压吸扁影响吸引，过硬易损伤气道黏膜。吸痰管粗细应适宜，最粗不超过导管内径的2/3，吸痰管过粗会影响通气，加重患者缺氧；吸痰管过细使痰液吸出不畅。
3.2 纠正缺氧：在吸痰前后视病情需要应给予较高浓度氧气3～5 min，可防止因吸痰而发生的低氧血症。上呼吸机患者可给予100%纯氧3 min以纠正缺氧。
3.3 吸痰方法：应先将吸痰管末端反折，待吸痰管插入一定深度遇到阻力后回抽再放开反折处，然后缓慢转动吸引，时间不应超过15 s。若一次痰液不能吸净者应先给予吸纯氧后再行吸痰术。气管插管患者，应注意吸痰顺序，先吸净鼻咽部分泌物再吸引气管内分泌物，并尽量吸引附着在套囊上部的分泌物，以免咽部分泌物下行进入气管而发生感染，然后换至另一无菌吸痰管，尽可能吸净气道深部的痰液。
3.4 病情观察
3.4.1 严密观察病情变化，详细记录体温、脉博、呼吸、血压、神志、瞳孔大小、对光反应、尿量、面色以及肢端颜色，尤其是要密切观察呼吸的频率特征，观察血氧饱和度，定时监测血气分析并做好记录，以便及时了解治疗效果。
3.4.2 吸痰时应密切观察患者神志、面色、呼吸频率及节律，观察患者胸廓起伏情况，是否存在呼吸过度等不适。
3.4.3 吸痰时应仔细观察痰液的颜色、量、味，提示病情动态变化，如有异常应及时取深部痰液标本检验，为临床用药提供可靠资料。
4 预防感染及防止并发症的发生
机械通气给患者带来很多不适和痛苦，如果护理某一环节处理不善都会影响患者的病情转归和康复，综合护理非常重要，具体护理如下：
4.1 将患者安置在重症监护室24 h监护，抬高床头15～30°，每2小时翻身叩背1次。医护人员在严格无菌操作下对所有医疗器械和物品定期消毒，更换呼吸机外接管每3天1次，换下的管道清洗后，用1:500的含氯消毒液浸泡30 min冲洗后送供应室灭菌后备用，用空气消毒机消毒病房，2次/d，30 min/次，保持室内良好的通气和换气环境。
4.2 严格无菌操作：以先气道后口腔为原则，吸痰时戴无菌手套，持吸痰管的手相对固定。上呼吸机的患者有条件时可采用密闭式吸痰管。护理操作应采用一次性医疗用品，每次吸痰后应立即更换，湿化液每天配置更换。
4.3 口腔护理：行口腔护理2～3次/d，根据口腔pH值选择性使用口腔护理液。长期行机械通气的患者，每周常规作口腔咽部及痰液的细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。
4.4 体位护理：患者鼻饲后如果病情平稳，应给予抬高床头或取半卧位，防止误吸返流，鼻饲后30 min内尽量不吸痰。长期卧床的患者容易发生坠积性肺炎，应给予翻身叩背，叩背的方法：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，从肺底到肺尖、从肺外侧到肺内侧适度叩背。叩背时轻扣击背部、胸部，掌握扣击力度，目的是通过胸壁震动使小气管分泌物松动，易进入较大气道，从而容易被吸出，并能促进循环，对改善肺功能有着重要意义。
5 加强营养支持
气管插管的患者不能正常进食，对患者应加强营养支持疗法，胃肠功能好的患者置胃管鼻饲牛奶、稀米汤、清淡汤，同时部分肠营养类静脉支持疗法，如脂肪千乳、复方氨基酸，根据病情给：葡萄糖、Vit、微量元素、电解质等成分营养液，以保证足够的热量和水分，增加机体的抗病能力。
6 心理护理
6.1 向清醒患者说明机械通气的目的，需要配合的方法，取得患者的合作。
6.2 加强与患者的心理沟通，医护人员要多接触患者，在可能的条件下，医护人员在患者的视野内活动。要多与患者交流，并随时将对患者有积极意义的信息传递给患者，以增强其战胜疾病信心。同时应了解患者的视、听、运动、理解与语言交流能力。经常和患者握手，说话时靠近病床，询问患者的自我感受，服务态度要和蔼，操作要轻柔，增加患者的安全感。
6.3 积极鼓励清醒患者参与适当的自理活动，做一些卡片和患者交流，使医生和护士及时了解患者的需要，给予帮助。有书写能力者可以让患者把自己的感觉和要求写出来，必要时请患者家属和患者交流，有时会取得良好的效果。
6.4 在撤机过程中，有些患者可能一下子脱不了机，需要逐渐训练脱机，此时应向患者解释清楚，停机—使用呼吸机—再停机只是为了让其有一个适应过程，消除患者的紧张心理，树立信心与医护人员共同配合治疗，争取早日脱机。
7 讨论
由于采取了综合性预防措施，积极主动地护理，减少呼吸机相关并发症发生，加强患者的营养支持及纠正水电解质失衡、酸碱失衡，预防口腔感染，使患者在最短的时间内改善肺部通气功能，为治疗原发症赢得时间，最大限度的减少了并发症，提高了抢救成功率。
参考文献：
[1] 田 平,林桂芳.喉癌后套管内滴药的量、时机与并发症关系的临床研究[J].中华护理杂志,2008,15(8):308.
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