【摘要】 目的 评价保留植物神经的直肠癌扩大根治术对减少术后泌尿功能和性功能障碍的作用。方法 对130例直肠癌患者行保留植物神经的直肠癌扩大根治术。结果 泌尿功能障碍12.3%(16/130)，男性性功能障碍：勃起障碍为21.5%(19/88)，射精障碍为28.4%(25/88)。结论 保留植物神经的直肠癌扩大根治术能有效减少术后性功能和泌尿功能障碍。
【关键词】 直肠癌;保留植物神经;性功能障碍;排尿障碍
observation on effectiveness of 130 patients with dilatation radical correction of rectal neoplasm of reservation autonomic nerve
zhao ping，shi xin-yan，gao affiliated hospital of qingdao university medical college，qingdao 266003，china
[abstract] objective to evaluate the effectiveness of decreasing uropoiesis dysfunction and sexual disturbance after the dilatation radical correction of rectal neoplasm of reservation autonomic s 130 patients underwent the dilatation radical correction of rectal neoplasm of reservation autonomic s uropoiesis dysfunction was 12.3%(16/130)，male sexual dysfunction：erectile dysfunction was 21.5%(19/88)，defective ejaculation was 28.4(25/88).conclusion the dilatation radical correction of rectal neoplasm of reservation autonomic nerve can effectively decrease sexual dysfunction and uropoiesis dysfunction after operation.
[key words] rectal neoplasm;autonomic nerve reserve;sexual disturbance;uropoiesis dysfunction
直肠癌扩大根治术的临床开展明显提高了直肠癌术后五年生存率，但术后排尿和性功能障碍有较高的发生率，影响患者的生活质量，原因是损伤了植物神经，我院自2002年开展保留植物神经直肠癌扩大根治术以来，治疗效果满意，现将2008年130例病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共130例，男88例，女42例，年龄32～80岁，平均56岁。组织学类型：高分化腺癌2例，中分化腺癌106例，低分化腺癌14例，黏液腺癌8例。按dukes分期：a期26例，b期87例，c期17例。
1.2 术后观察指标设定 泌尿功能：按术后1个月残余尿量超过50 ml计算作为排尿功能障碍[1]。男性性功能：勃起、射精功能，以术后3个月以上随访结果为准。
1.3 手术方法 距肠系膜下动脉根部1 cm结扎切断，同水平切断同名静脉，于腹主动脉分叉部上方游离并保护骶前神经及其分支下腹神经。用细导尿管将神经牵向一方，消除腹主动脉分叉部及骶前淋巴结。游离直肠前方时在直肠生殖膈平面分离，此时不显露精囊腺，避免剪破前列腺包膜，以保留两者的细小神经分支，消除髂总动脉内侧淋巴结及髂内淋巴结，在髂内、外动脉及静脉之间打开闭孔外膜，清除闭孔内脂肪及淋巴结。尽量清除神经周围及表面软组织，对于神经丛直接侵犯或肠系膜下动脉根部及盆腔广泛淋巴结转移的患者行单侧植物神经保留或不保留，以不残留肿瘤组织为手术原则。以下腹神经作导引，看清进入盆丛的位置，在盆丛内侧切断直肠中动脉。于尾骨前打开肛提肌，应和腹部助手联合进行，以免在会阴部掀起骶前筋膜，损伤盆内神经。其余步骤与普通根治术相同。
2 结果
130例患者术后恢复良好，全部治愈出院，住院天数8～15天，平均11.5天。术后经随访，泌尿功能障碍发生率为12.3%(16/130);性功能障碍：勃起障碍为21.5%(19/88)，射精障碍为28.4(25/88)。istvan等[2]报道不保留植物神经直肠癌根治术泌尿功能障碍发生率为67.7%，勃起障碍为77.4%，射精障碍为70.9%。经分析保留植物神经直肠癌根治术泌尿功能障碍和性功能障碍发生率显著下降。
3 讨论
3.1 植物神经解剖功能特点及手术要点 控制性功能和泌尿功能的植物神经有腰部内脏神经和盆腔内脏神经，前者由穿过腰神经节的节前纤维组成，终于腹主动脉丛和肠系膜下丛内的椎前神经节，并交换神经元。节后纤维分布至结肠左曲以下的消化道及盆腔脏器，并有纤维伴随血管分布至下肢。后者节前纤维由脊髓骶部第2～4节段的骶副交感核出发，随骶神经出骶前孔，又从骶神经分出组成盆内脏神经，加入盆丛，随盆丛分支分布到盆腔脏器，在脏器附近或脏器壁内的副交感节交换神经元，节后纤维支配结肠左曲以下消化道和盆腔脏器。其功能相互交叉，主要作用是:(1)加强输尿管蠕动;(2)逼尿肌收缩，内括约肌松弛;(3)盆部生殖器平滑肌收缩配合射精;(4)促进海绵体血管舒张与会阴神经配合支配阴茎勃起。森谷等根据植物神经的保留程度将植物神经保留术分为：(1)下腹、骨盆神经完全保留;(2)单侧下腹、骨盆神经保留;(3)两侧骨盆神经保留;(4)单侧骨盆神经保留;(5)骨盆神经部分保留等5种类型[3]。
3.2 性功能 因女性患者难以做出客观评价，只对男性的射精和勃起功能为观察对象。射精时在骶前神经作用下，输精管等处的平滑肌突然收缩，将精液由输精管、精囊、前列腺驱入后尿道，再靠阴部神经作用下的海绵体肌射出体外完成。勃起是盆内脏神经作用下，阴茎内的小动脉扩张，海绵体内的血窦充血膨胀，阴茎的体积增大形成的，因此为了维持男性的性功能，必须保留骶前神经和盆内脏神经的完整性。直肠癌术后性功能障碍，在扩大根治术后明显增加，研究证明保留神经越多，排尿和性功能越好[4]。
3.3 排尿功能 排尿功能既受意识控制，又受交感神经和副交感神经支配，由骶前神经和盆内神经参与构成盆丛支配膀胱逼尿肌和内括约肌的舒缩，尿道感受器的冲动亦由盆神经传入脊髓中枢，因此，保留植物神经可减少排尿功能障碍。
随着人们物质水平的提高，对术后生活质量的要求也随之提高。传统不保留植物神经的直肠癌根治术已不能适应人们的需求。我院自2002年开展保留植物神经直肠癌扩大根治术以来，有效地提高了患者的生存率和生活质量，是根治与功能保护相统一的术式。
【参考文献】
1 王微.保留植物神经根治性直肠癌手术的研究现状.实用外科杂志，1990，10(11):593.
2 istvan g，lazorthes f，cherubin m，et vation of sexual innervation in the surgery of rectal chir，1997，51(7):678-681.
3 赵晓中，杨丙全.保留植物神经直肠癌扩大根治术59例疗效分析.中华普外科手术杂志，2008，11(2):59-61.
4 王辉.保留植物神经直肠癌扩大根治术疗效观察.中华医学杂志，1995，75(8)：502.
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