【关键词】 外科手术;微创;经皮肾镜;肾造瘘管;取石术;护理
微创经皮肾镜取石术是更为先进的治疗肾结石及输尿管上段结石的手段，经皮肾镜取石术不仅损伤小、手术风险低，而且还拓宽了手术的适用范围，推动了经皮肾镜技术的发展，是肾结石较理想的治疗方法。我院泌尿外科于2005年3月至2009年12月共收治了126例复杂性肾结石患者，并对其实施了b型超声(b超)引导下经皮肾镜气压弹道碎石治疗，疗效满意，护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例中，男75例，女51例;年龄22～73岁，平均年龄42岁;结石直径1.2～2.8 cm;单发结石25例，多发双肾结石101例，其中合并输尿管上段结石患者18例。
1.2 手术方式 均采用全麻或硬膜外麻醉方式，先取截石位行患侧输尿管逆行插入f8输尿管导管至肾盂，并保留尿管，再改俯卧位。在b超引导下进行穿刺，穿刺时通过输尿管导管注水造成人工肾盂积水，穿刺成功后导入斑马导丝，以微创扩张器从8f扩张到16f或18f，建立经皮肤到肾脏的通道[1]。用输尿管镜代替经皮肾镜，在监视器引导下发现结石，行气压弹道碎石并取石术。术后均留置肾造瘘管、双j管、导尿管。
1.3 术前护理
1.3.1 心理护理：与患者加强沟通，向患者讲解经皮肾镜取石术的优点，以减轻患者对手术的恐惧心理。用手术后病例作为榜样，帮助患者建立信心，打消顾虑。对患者提出的问题耐心解答，和家属一起做好患者的心理护理，尽可能满足患者的各种需求，使其身心放松，以良好的心态迎接手术。
1.3.2 术前准备： 患者术前均行血、尿常规、肝肾功能、x线胸片、心电图等常规检查及b超、泌尿系平片、尿路静脉造影等影像学检查，并说明检查必要性。清洁手术区皮肤，减少术后感染机会。
1.4 术后护理
1.4.1 监测生命体征：术毕回病房首先给予吸氧、多功能监护仪监护，严密观察患者的生命体征并记录，发现异常及时通知医生处理。
1.4.2 肾造瘘管的护理：微创经皮肾镜取石术后留有肾造瘘管，肾造瘘管对于肾脏引流、保护肾功能很重要，既是术后尿液引流的主要通道，也是观察病情变化的主要窗口，更是肾内残石再次碎石的通道。①术后准确记录肾造瘘管体表的长度并妥善固定，皮肤的固定点必须顺着造瘘管的插入方向，用胶布固定，指导患者翻身前先将造瘘管留出一定长度，然后再转向对侧，下床或活动时必须先将造瘘管拿好，引流袋低于肾造瘘口。②术后肾造瘘管夹闭2 h后开放，使肾内压力增高，达到压迫止血的目的，同时，血液在肾脏凝固，有利于止血[2]。观察并记录肾造瘘管引流液的颜色、性质及量，如引流呈鲜红色或有血块，提示术后活动性出血，立即通知医生处理。③定时挤压，保持其通畅，防止扭曲、脱落，如引流不畅应用无菌0.9%氯化钠溶液冲洗，肾造瘘管冲洗必须严格行无菌操作，每次冲洗液不能超过10 ml，抽出液不可再注入。 ④观察肾造瘘管周围敷料是否干燥，有无漏尿现象，定时更换引流袋，如尿色、引流液量正常，每2天更换1次。
1.4.3 留置尿管的护理：尿管要持续开放，避免膀胱充盈引起尿液返流，观察尿液的颜色、性质、量并记录，发现异常及时通知医生处理，尿道外口每天护理2～3次，及时清除尿道外口分泌物，一般术后5～7 d拔尿管。
1.4.4 双j管的护理：留置双j管期间观察患者有无膀胱刺激征、血尿、双j管移位等。双j管可防止结石、血块堵塞输尿管，但同时也可能会引起腰部胀痛、不适。应指导患者多饮水、不憋尿，预防便秘，避免用力咳嗽等增大腹压的动作，避免双j管移位[3]。
1.4.5 体位护理：术毕回病房后平卧6 h后取半坐卧位，有利于肾造瘘管引流。6 h后每2 h翻身及按摩受压皮肤1次，以防止褥疮发生。术后绝对卧床休息3～5 d，以防止过早活动引起出血。无明显出血可逐渐下床活动，有血尿则延长卧床时间。
1.4.6 拔管后的护理：肾造瘘管一般留置7～10 d待尿液转清，体温正常，可夹闭肾造瘘管24～48 h，如无不适即可拔管，拔管后取健侧卧位，如局部渗液较多，可加压包扎。
1.4.7 并发症的观察与护理：①气胸：术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难。本组病例无此并发症发生。②出血：出血是经皮肾镜取石术最常见、最严重的并发症，术后严密观察血压、心率及肾造瘘管引流液的情况，若出现引流液为鲜红色、量多，立即报告医生处理，遵医嘱使用止血药，必要时给予输血，本组病例有4例出现出血，护士及时发现，及时报告，及时处理。③ 感染：感染的原因可能与输尿管逆行插管、灌注液的冲洗及手术时间长、肾盂内压过高等有关[4]。术后患者常规使用抗生素，大量饮水，达到冲洗的目的，保持导尿管和造瘘管的通畅，必要时行膀胱冲洗，监测生命体征了解体温的变化，复查血常规了解白细胞的变化，本组病例未出现感染。
1.5 出院指导 嘱患者多饮水、勤排尿，避免剧烈运动和重体力劳动，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。术后3～4周来院复查b超，无异常可拔出双j管。根据结石成分指导饮食，防止结石复发，每3个月门诊复查1次，行b超检查，以了解结石复发情况。注意大量饮水，2 000～3 000 ml/d，每次入睡前饮水200 ml，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积[5]。
2 结果
经上述手术方式治疗，1次清除结石93例，2次清除结石31例，行开放手术取石2例，成功率达98.4%。术后患者恢复顺利，未见特殊并发症。
3 讨论
围手术期的专科护理将手术的风险降到最低限度，有利于微创经皮肾镜取石术这项新技术的推广运用。采用b超引导经皮肾镜下气压弹道碎石治疗肾结石安全简便，具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点，做好围手术期护理，可减少术后并发症，有效提高手术成功率。
【参考文献】
1 金大社，黄煜，梁明华，等. 微创经皮肾镜取石术的临床应用.临床泌尿外科杂志，2005，20：312313.
2 吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学.第1版.济南：山东科技出版社，2004.746.
3 梅卫玲，张钰兰，李红艳.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石34例的护理.中国实用护理杂志，2004，20：29.
4 刘忠泽，李世俊，张福庆，等. 微创经皮肾镜取石术手术并发症分析.中华泌尿外科杂志，2006，27：447449.
5 邱玲.多通道经皮肾输尿管镜取石治疗复杂肾结石的护理体会.中华护理杂志，2003，38：539540.
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