【关键词】 舒芬太尼；分娩镇痛；观察；护理
分娩疼痛是一种复杂的心理生理状态,可以导致产妇体内儿茶酚胺的分泌,使宫缩不协调,阻碍产程进展,增加难产机会［1］。因此，分娩镇痛是非常重要的。舒芬太尼作用于脊髓和神经根的阿片类受体，复合罗哌卡因能发挥更好的镇痛作用。我们对50例初产妇采用低浓度、小剂量盐酸罗哌卡因加舒芬太尼连续硬膜外麻醉行镇痛分娩,经精心护理,效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择asaⅰ～ⅱ级、均无硬膜外麻醉禁忌和产科高危因素、妊娠≥37周、产程进入活跃期、宫口开至3～4 cm、产前无服用镇痛催眠药史并要求行分娩镇痛的初产妇100例，随机分为2组, 镇痛组与对照组（非分娩镇痛组），每组50例。镇痛组：0.1%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼；对照组:非分娩镇痛组。
1.2 镇痛方法
镇痛前开放上肢静脉通道,监护仪监测产妇生命体征及胎心率。当宫口开至3～4 cm时，左侧卧位于ｌ2～3间隙行硬膜外穿刺,并向头侧置入硬膜外导管4 cm, 注入1%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼溶液5 ml为试验量,观察5 min无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒征象后,再给予药液10 ml为首剂,平面控制在t10以下,改平卧20 min后产妇可自由选择体位,0.5 h后硬膜外导管连接并开启镇痛泵，泵内药液为1%罗哌卡因。基础注药速率为5 ml/h，pca量为2 ml/次，锁定时间15 min。各组于胎儿娩出，侧切缝合完毕后停止泵药。
1.3 观察项目
2组母体循环系统及胎心变化镇痛效果，用视觉模拟疼痛评分法（vas），疼痛程度分为0～10,0表示无痛,10表示难以忍受的疼痛。于镇痛前，首剂后10 min、30 min记录vas评分。观察bromage改良评分，选取时点与vas相同，评价下肢运动阻滞程度：0为正常；1为下肢感麻木,活动时稍感不便；2为不能抬起伸直的下肢,但能运动膝关节和足;3为不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节,但能活动足;4为不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节和足;5为下肢不能活动并且无知觉。分娩方式、产程时间，1、5 min apgar评分，不良反应。
1.4 统计学分析
应用spss 11.5统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，对非正态性资料，采用秩和检验， p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 运动神经阻滞bromage改良评分显示未见有运动神经阻滞发生。2组vas评分比较，差异有统计学意义（p<0.05）。见表1。表1 2组vas评分比较（略）注：与对照组比较, *p<0.05
2.2 镇痛组产妇血压、心率有下降趋势，与对照组比较差异有统计学意义(p<0.05），但变化都在正常允许范围内。胎心率（fhr）的2组差异无统计学意义（p>0.05）。见表2。表2 2组母体循环系统及胎心变化（略）注：与对照组比较,*p<0.05
2.3 产程时间2组差异无统计学意义（p>0.05），分娩方式差异无统计学意义（p>0.05），1、5 min apgar评分2组差异无统计学意义（p>0.05），皮肤瘙痒、恶心、呕吐2组差异无统计学意义（p>0.05）。见表3。表3 2组产程时间及宫缩强度比较（略）
3 讨论
3.1 机制
分娩剧烈疼痛可引起产妇一系列神经内分泌反应,导致交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质释放增加,胎儿宫内窘迫等不良后果。产妇和家属因对分娩镇痛不够了解,对硬膜外腔麻醉会感到紧张恐惧,担心麻醉药物影响胎儿,因而产生焦虑情绪，而产妇的不良情绪又可促进体内儿茶酚胺的分泌,从而阻碍产程进展。而恰当的分娩镇痛则能减轻应激反应,改善胎儿血液供应。硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法之一。产科硬膜外阻滞镇痛对母婴毒性低，起效快，作用时间长对阴道神经阻滞［2］。硬膜外分娩镇痛是近罗哌卡因是新型的长效酰胺类局麻药,具有高动度的感觉运神经阻滞分离特征,对子宫、胎盘血流无影响,新生儿对罗哌卡因耐受良好［3］。舒芬太尼为人工合成的阿片类药物,是芬太尼n4位取代的衍生物,与芬太尼相比，脂溶性高，起效快，镇痛强，无耐受性。在人体内,其镇痛作用效应是芬太尼的5～10倍,较芬太尼能够提供更为长久(1～2倍)的镇痛作用,而较少残留呼吸抑制不良反应,同时镇静作用也强于芬太尼。
3.2 护理体会
通过宣教及交流给予产妇必要的产孕知识介绍,讲解分娩的生理过程,各产程的临床表现等，消除恐惧心理，疏导患者的紧张情绪,并教会其在各产程中的配合技巧,鼓励患者树立信心，提高疼痛阈值［4］，使产妇的积极配合,愉快地分娩。分娩镇痛中护士配合麻醉医生实施分娩镇痛，麻醉前测量产妇血压、脉搏检查宫口开大情况及胎心率;协助麻醉医生摆好产妇体位, 充分暴露腰背部,便于硬膜外穿刺, 有利于麻醉医生一次穿刺成功,顺利置入导管。分娩镇痛过程中,监测产妇血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,遇有呼吸抑制及血压下降时,及时报告医师。
随着麻醉镇痛药的缓慢注入,待产妇的vas评分显著下降,待产妇会感觉轻松并显得安静,同时由于劳累使倦意加深,有大多数待产妇会进入浅睡状态。这时助产士绝对不能放松警惕,应密切观察宫口扩张和先露下降情况(1～2 h行1次肛查,必要时行阴道检查)以及胎心和宫缩的变化,适当正确运用引产手段以免意外的发生。
分娩过程中膀胱受压所致黏膜水肿充血、肌张力降低及会阴伤口疼痛,可导致尿潴留,加上用药后的膀胱肌的麻痹,也可导致尿潴留的发生。护士应及时协助产妇排尿,同时可配合以下的一些方法促排尿,如用温水冲洗会阴部，用温热毛巾敷下腹部及听流水声刺激尿意等方法,必要时予以导尿。皮肤瘙痒、恶心、呕吐是麻醉镇痛药的常见的不良反应,在对有恶心症状的产妇护理中,应注意防止窒息的发生并随时保持口腔的清洁舒适,以减少不良刺激。总之，运用局麻药和麻醉性镇痛药物配合持续、有效的护理手段,使分娩镇痛的效果显著,同时更利于从心理、生理、社会和环境上为孕产妇创造舒适和健康,以利顺利自然分娩。
【参考文献】
1 章小维，孙笑，王勇.联合麻醉分娩镇痛对正常产妇分娩方式及产程的影响.中国全科医学，2007，10：10701071，1074.
2 乐杰主编.妇产科学.第 6 版.北京：人民卫生出版社,2005.81.
3 冯 丹,姚削龙,张小铭.不同浓度的罗卡因用于可行走式分娩镇痛.临床麻醉学杂志,2003,19:470.
4 郑修霞,周昌菊主编.妇产科护理学.第1版.北京:人民卫生出版社,2000.64.
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