【关键词】 负压封闭引流敷料; 护理;皮肤撕脱伤
对于创面不新鲜的组织皮肤大面积缺损、肌腱外露、长期卧床及褥疮患者，临床上单独换药争取早日植皮是一个很漫长的过程。每次换药清除坏死组织既给患者带来肉体上的痛苦，长时间治疗又给其带来经济负担。负压封闭引流(vsd)敷料是通过全方位引流去除细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织的毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“全身炎性反应”，同时半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变成闭合创面，用可控制的全方位负压，为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环加快，刺激了组织新生[1，2]。因此，选择一种既安全有效，又能快速促进新鲜肉芽组织生长的方法迫在眉睫，而vsd敷料应运而生。本对vsd术后护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2007年8月到2009年7月我科行vsd敷料手术17例，其中男11例，女6例;年龄37～69岁，平均年龄42岁。其中撕脱伤、脱套伤引起手部肌腱外露6例;烫伤、机油污染伤口所致手部创面经久不愈合4例;前臂皮肤大面积缺损3例;脚外伤后皮肤缺损，伤口不愈合3例;ⅳ骶尾部褥疮1例。
1.2 方法 手术均在麻醉下彻底清除创面及间隙中坏死组织、脓液及异物，同时修复受损的神经肌腱、血管，重点保持创面的血运良好，并用0.9%氯化钠溶液将创面周围的血迹擦拭干净，将创周坏死角质层揭除，再用75%乙醇擦除创伤周围的碘酒、坏死组织、皮屑等，以便于粘贴半透明膜。17例手术均采用“叠瓦法”粘贴半透明膜，即后一张膜与前一张膜的边缘重叠1～2 cm。引流管的密封均采用系膜法，即将薄膜的一端覆盖在创面敷料上，剩余部分的中央覆盖引流管，将引流管提起，两侧的薄膜相互粘贴做成了膜状，边缘部分粘贴在皮肤上。手术后，负压管接在床头的吸引器上，负压保持在0.017～0.060 mpa。
1.3 结果 17例术中4例创面经久不愈合患者 行2次vsd敷料，14 d后去除;发生引流堵塞3例，发生vsd膜漏气、漏水2例，其余均在7 d后成功皮瓣移植术，创面恢复良好，无感染病例发生。
2 护理
2.1 心理护理 17例病例中除褥疮患者1例、车祸所致脚外伤，且年龄>60岁1例，其余均为中年农民，他们既担心肢体功能恢复情况，又要考虑经济因素，心理负担重，表现为消极情绪，饮食欠佳，不积极配合治疗。此时，护士长应加强与患者及家属的交流与沟通，讲解应用vsd的适应证、远期疗效及我科技术条件，说明vsd术后可减短患者的住院天数，消除其顾虑。并且用成功病例做分析，让患者和家属看到希望，增强战胜疾病的信心。同时介绍医院的营养膳食，讲明饮食对疾病恢复的重要性，让患者充分感受到来自医院的关怀和温暖。心理护理赢得患者及家属对医护人员的信任，使其主动配合治疗和护理。
2.2 营养支持 手术前静脉给予葡萄糖氨基酸、脂肪乳、血色素<8 g者输血，增强抵抗力，促进早日康复。
2.3 术后护理
2.3.1 常规护理：17例患者手术均在臂丛麻醉及硬膜外麻醉下进行，患者术后去枕平卧4～6 h，禁食水4～6 h，监测生命体征4～6 h。患者易受压迫的部位，需注意变换体位，对骶尾部褥疮的患者，1～2 h翻身1次，给予臀部垫气圈，悬空，防止敷料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。选用透明的负压收引器，每日更换2次。更换负压吸引瓶时，用止血钳钳夹紧引流管，避免引流管内的液体倒流到vsd敷料内，引起逆行感染。
2.3.2 引流管护理：术后首先判断负压压力是否在0.017～0.06 mpa。在无菌操作下接通负压吸引器，同时观察vsd敷料是否塌陷，引流管管型是否存在，以判断vsd负压在正常状态下。如果有大量新鲜血液吸出，说明伤口处存在活动性出血，应及时向医生反映及早止血，同时提醒患者及家属不要牵拉、压迫、折叠引流管。第1例术后未给予引流管冲洗，术后第2天引流管内形成血痂，导致引流管堵塞，用锁骨下穿刺针给予通管后血痂脱落。护士每天密切观察引流管，严格床头交接班，随时发现引流管堵塞，随时通管。1周后去除vsd敷料，创面肉芽儿组织新鲜，进行皮瓣移植。第2、3例同1 d手术，术后第2天引流管堵塞，用锁骨下穿刺针通管后效果不明显，使用20 ml注射器用0.9%氯化钠溶液缓慢冲管，有阻力，反复冲洗后，引流管通畅。以后3次/d(8∶00、16∶00、24∶00)，注射器0.9%氯化钠溶液冲管，间隔时间固定，避免引流管堵塞。
根据前3例vsd敷料术后的护理体会，我们改为术后4 h即开始冲洗。用输液瓶距引流管60 cm冲管时发生2例边缘有液体渗出、漏气现象，重新粘贴好半透膜后好转。以后改为输液瓶距引流管30 cm距离，输液器接到三通一侧，三通另一侧用输液器头皮针系紧套上密闭，在冲管时，随时调整输液器滑轮，使进入vsd敷料的水和负压吸引器吸出的水平衡，避免水进入过多而吸出少时引起vsd敷料鼓起，引起半透膜渗水、漏气。后期14例中3例冲洗时仍有引流不畅现象，其中负压压力不够，调整吸引负压后好转1例，术后10 h后冲洗，时间长，引起引流管阻塞，经冲洗后好转2例。术后4 h开始冲洗，冲洗时加糜蛋白酶1支，每次冲洗通畅，未发生引流管堵塞11例。 因此综上所述，vsd敷料引流管护理应在术后4 h开始，3次/d，8∶00、16∶00、24∶00,100 ml 0.9%氯化溶液加入糜蛋白酶1支，液面距引流管30 cm。每次冲洗严格遵循无菌技术操作原则。
2.3.3 饮食护理:因患者病程长，家庭经济条件较差，患者的饮食欠佳，所以护士关心患者的同时，应尽自己所能给予患者帮助。鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，根据口味，菜式多样化，对胃口较差者，可少量多餐，加强营养，以促进患肢的恢复。
17例皮肤大面积缺损、创面经久不愈合患者、iv褥疮患者，术前进行心理护理，饮食护理，营养支持，vsd敷料手术后经过护士细心地引流管护理，创面均生长新鲜肉芽组织，最后经皮瓣移植后全部康复出院。在vsd手术后保持引流管通畅，维持vsd敷料在持续负压状态下是手术成功的关键，由此可见护理工作的重要性。我们认为，密切观察病情，做好vsd敷料观察、引流管护理是患者伤口逐渐好转的重要措施。
【参考文献】
1 周建大，刘进言，胡媛，等.负压引流与创面修复.中国全科医学，2009，12：913.
2 鄢飞，鲍同柱.负压封闭引流促进软组织创伤愈合的研究进展.中国全科医学，2008，11：539.
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