【关键词】 整体护理;椎管内肿瘤;应用
随着医学模式的发展，“整体护理”已不再是一个陌生的词语，所谓的整体护理，是指以患者为中心，以护理程序为框架，对患者实施全方位的护理，使患者的生理和心理都得到健康恢复。椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤，是指脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发性和继发性肿瘤，是神经外科常见病之一，约占神经系统肿瘤的10%～15%[1]，可发生于任何年龄段，以20～40岁多见，目前临床上主要以手术切除为主，做好围手术期护理是提高手术成功率、减少并发症、改善患者生活质量的重要保证。我科2005年6月至2009年6月对38例椎管内肿瘤患者施行手术，取得满意治疗效果，本文将其围手术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例中，男27例，女11例;年龄4～58岁，平均年龄45岁。其中神经鞘瘤21例，脊膜瘤5例，胶质瘤4例，脂肪瘤4例，结核瘤1例， 转移瘤1例，皮样囊肿2例。病变部位：颈段肿瘤5例，胸段18例，腰段13例，骶段2例，均经mri和病理检查确诊。
1.2 术前护理
1.2.1 心理护理：因肿瘤压迫脊髓神经导致疼痛，四肢活动障碍甚至瘫痪、大小便失禁等症状，患者承受躯体和心理的痛苦，产生悲观心理。应主动关心患者，耐心倾听患者的主观感受，及时予以安慰，鼓励患者面对现实，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
1.2.2 术前准备：做好胸片、血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、磁共振等各项检查及药物皮肤敏感试验，术前1 d备皮，术前6～8 h禁食水。
1.2.3 饮食指导：鼓励患者多吃高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体的抵抗力。术前3 d食清淡、易消化的饮食，忌食油腻、煎炸、辛辣、刺激性强的食物。保持大便通畅。
1.2.4 功能训练：术后患者要求卧床3～4周，甚至更长。因此术前应训练患者床上大小便，以防止术后应麻醉、疼痛刺激、姿势和体位改变导致尿潴留及排便困难。指导患者进行俯卧位练习，从30 min开始，逐渐延长时间至患者可耐受2～3 h以便适应手术时的体位，提高对手术的耐受。教会患者轴线翻身、腰背肌锻炼的方法。若为胸椎管内肿瘤，教会患者进行胸式深呼吸功能锻炼，以增加肺活量。
1.3 术后护理
1.3.1 体位护理：麻醉清醒后平卧12 h，以利压迫伤口止血，每2～3小时翻身1次。采用轴线翻身，即翻身时保持头、颈、躯干成一轴线，整个身躯同时转动，避免脊柱扭曲引发或加重脊髓损伤。颈段椎管内肿瘤者，术后颈部制动，保持颈部自然中立位，避免颈部扭转、过伸和过屈，并予头颈胸托固定[2]。
1.3.2 生命体征及脊神经功能观察：术后应密切观察生命体征，向患者及家属讲解心电监护、留量引流管、吸氧等的意义和注意事项。对颈段椎管内肿瘤患者术后应特别注意观察伤口周围有无肿胀、胸闷、呼吸困难.以防发生血肿压迫颈部而影响呼吸功能。严密观察四肢感觉、运动、肌力等，并与术前对比，以便及时发现并发症。本组有2例患者术后出现下肢疼痛，考虑为脊髓水肿引起，给予20%甘露醇250 ml脱水治疗后，症状逐渐消失。
1.3.3 呼吸道护理：及时清除呼吸道分泌物并保持通畅，注意观察患者是否出现呼吸困难，烦躁不安等呼吸道梗阻症状，定时协助患者翻身，叩背，必要时给予雾化吸入。呕吐时头偏向一侧，以免误吸致肺部感染。
1.3.4 创口及引流管护理：注意观察伤口有无渗血，引流液的量、颜色及性状，如果引流液量多，颜色淡红或呈洗肉水样，立即报告医生进行处理，便于及时发现脑脊液漏。观察患者有无头痛等症状。引流袋固定于床边，保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压、滑脱，每2小时用手挤压引流管，防止管内血液凝固堵塞。
1.3.5 饮食护理：麻醉清醒后即可进食少量流质，术后1 d可予高营养、高蛋白、易消化食物，以增强机体抵抗力，多食纤维素丰富的蔬菜及新鲜水果，多饮水，以利大便通畅。
1.4 早期康复护理 麻醉清醒后指导患者行双下肢的直腿抬高、踝关节的背伸和跖屈等运动，以防止神经根粘连，提高手术疗效[3]，术后第3天戴腰围下床活动，以利于恢复双下肢的功能。对手术范围大、行植骨融合术患者，2周后可佩戴胸腰背支架下床活动。第2～3周指导患者仰卧位或俯卧位腰背肌功能锻炼10 min，2次/d。瘫痪患者肢体无法主动活动，将肢体置于功能位，每日按摩、被动活动肢体3次，30～60 min/次，防止关节僵硬、肌肉萎缩和下肢静脉血栓形成[4]。
1.5 并发症的预防与护理
1.5.1 药物不良反应：手术创伤可引起脊髓水肿，通常使用大剂量的甲基泼尼松龙来减轻水肿。但短时间内大量应用甲基泼尼松龙易引起心律失常、应激性溃疡、高血压、低血钾、颅内压升高、精神紊乱及感染等[5]，在用药过程中应严密观察患者的反应。若有不适及时通知医师给予处理。
1.5.2 脑脊液漏：椎管内肿瘤特别是瘤体大的肿瘤，由于硬膜与周围组织有黏连，术中易损伤硬脊膜，加上手术创面大，肿瘤切除后留有腔隙，容易导致脑脊液漏。术后注意观察创口敷料有无渗血、渗液、引流液颜色、性质及量，患者有无头痛等症状，便于及时发现脑脊液漏。
1.5.3 皮肤管理：椎管内肿瘤患者由于受损平面以下神经支配功能丧失，感觉迟钝或丧失，皮肤抵抗力差，受压部位易缺血、水肿、溃烂.护理时要格外注意，严防烫伤、冻伤、压疮、扭伤等发生。每日温水擦澡2次，注意会阴、下肢的清洁、干燥。保持床褥平整、清洁、干燥。每2小时翻身1次，翻身时保持脊柱在一条直线上，检查骨隆突处及受压部位;对已发生压疮者避免继续受压，根据伤口情况进行换药。
1.5.4 泌尿系感染：椎管内肿瘤患者均有不同程度的脊髓受压，又因长期卧床，极易发生尿潴留、尿失禁，泌尿系感染等。入院后常规给予患者留置尿管，每天进行尿道口消毒2次，鼓励患者多饮水，防止尿路感染。进行间断性尿管夹闭训练，白天2～3 h、夜间4～6 h开放1次，以训练膀胱功能，待患者病情好转后尽早拔除尿管，减少感染。
1.6 出院指导
1.6.1 饮食指导：养成良好的生活习惯，进食高热量、高蛋白(鸡、鱼、蛋、奶等)、富含纤维素(韭菜、芹菜等)的食物，避免浓茶、咖啡、辛辣等刺激。
1.6.2 颈托、胸托使用：对于佩戴颈托、胸托者，注意翻身时保持头、颈、躯干于以一直线，以免脊柱扭曲造成损伤。肢体运动障碍者，加强功能锻炼，保持肢体于功能位。截瘫患者，教会患者学会使用轮椅，帮其树立生活的信心，尽早参与社会活动。对于长期卧床者，应定时翻身，保持床铺清洁、整齐、柔软舒适，谨防压疮发生。
1.6.3 二便护理：便秘者可口服果导片、番泻叶导泻，或使用开塞露纳肛。对于大小便失禁者，应及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥。留置尿管者，每日用温开水清洗尿道口，引流袋每日更换，尿管2～3周更换，定时夹闭尿管，3～4 h开放1次，以训练膀胱功能。
1.6.4 定期复查：若患者出现原有症状加重，手术部位发红、积液、漏液等，应及时就诊，定期复查。
2 结果
本组术后发生脑脊液漏3例，压疮1例，2例出现下肢疼痛，考虑为脊髓水肿引起，经及时治疗处理后均痊愈。对所有患者进行随访，随访时间2个月至4年，均无复发，2例椎管内肿瘤致截瘫患者病情稳定。
3 讨论
椎管内肿瘤由于其特殊的解剖位置，决定其手术的风险很大。患者及家属其生理和心理都受到一定的打击，术后体位限制及并发症的发生，加之社会角色、生活环境的改变，均会引起患者情绪上的变化，患者会出现沉默、焦虑、担忧、暴躁等反常的情绪改变。整体护理的开展有利于患者的手术配合及术后康复，提高患者的适应能力，降低患者的焦虑。术前注重心理护理及做好术前体位、有效咳嗽及床上大小便训练，术后密切观察生命体征、引流液量及颜色、创口愈合情况以及神经功能恢复情况，重视早期的康复训练，减少并发症发生，提高患者的生存质量。
【参考文献】
1 王忠诚主编.神经外科学椎管内肿瘤.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.800819.
2 孔福仙，汤芝萱，陈慧莲.颈椎前后路一次性手术治疗颈椎病的术后护理.护理与康复，2004，3：177178.
3 张启明，丁少华，姚明，等.直腿抬高运动对腰椎间盘突出症术后的影响.中华脊柱脊髓杂志，2000，10：6162.
4 黄学英.肿瘤患者的康复护理.中国康复，2003，18：307308.
5 蓝海，陈雪娟，肖介文，等.大剂量甲基强的松龙在椎管内肿瘤术后的应用和护理.现代护理，2003，9：864865.
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