【关键词】 重症急性胰腺炎;血液滤过;护理
重症急性胰腺炎(sap)是临床上常见的高危急腹症，其特点为起病急，病情危重，常合并多器含功能衰竭(mods)，治疗棘手，病死率20%～30%[1]。近年来随着对胰腺炎的基础及临床研究的深入，提出了sap的临床综合治疗，提高了其治愈率[2]。2008年1月至2009年12月，我们对36例sap患者在常规治疗的同时应用连续性血液滤过(crrt)治疗，此过程中采取确实有效的护理措施，加强临床护理管理，取得满意治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例中，男22例，女14例;年龄26～75岁。患者均经血、尿淀粉酶及腹部螺旋ct或mri检查，均符合sap的ranson诊断标准。其中合并急性肾衰竭(arf)16例，急性呼吸窘迫综合征(ards)6例行气管插管后使用呼吸机辅助治疗，并发胰性脑病(pe)3例，并发急性心功能衰竭(acf)1例，并发mods 8例，并发dic 2例。36例中有严重肝功能损害11例。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗方法：36例人院后均给予常规禁食，行胃肠减压，抗感染，应用胰酶抑制剂，纠正水电解质紊乱，给予营养支持、解痉止痛及对症治疗，出现腹腔高压的行腹腔穿刺引流、肠道导泻，并入住icu给予重症监护。
1.2.2 连续性血液滤过治疗方法:患者均在住院后10～72 h行血液滤过治疗。血管通路选用股静脉或颈内静脉插管，血流量150 ml/min。血滤器采用德femsiusf60聚砜膜，面积1.2 m×1.2 m;crrt采用德国贝朗透析机，血流灌注(hp)2～3 h/次，血流量150～250 ml/min;置换液按prot配方自制，以前置换方式输入，8～20 h/次。抗凝方法：通常采用普通肝素抗凝，对严重出血倾向者减少肝素用量或选用低分子量肝素或无肝素血液滤过[3]。 治疗中须仔细观察皮肤、口腔黏膜等处有无出血，若出血严重应减量或下机后用鱼精蛋白抵消。
1.3 护理
1.3.1 心理护理：sap病情来势凶险，变化快，患者与家属均有不同程度的焦虑、烦躁、恐惧等心理，因此做好患者及家属的健康宣教十分必要。治疗前应向患者及家属耐心讲解有关知识及综合治疗的效果，介绍这一特殊治疗方法的优越性及可行性，使其减轻顾虑，增强战胜疾病的信心。
1.3.2 保持血液管路通畅：血液管路通畅是保证连续性血液滤过顺利进行的前提。因此，在透析过程中一方面要观察动静脉压力、血滤器前后压力的变化，另一方面要观察血滤器颜色是否变深。动静脉压力过高或过低时要及时检查管道有无脱落，特别是在给患者翻身时，要注意勿使管道脱落、打折，翻身后应及时调整体位。
1.3.3 密切观察生命体征变化：严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征变化。注意患者精神症状和腹部体征等，及时检测血清淀粉酶、肝肾功能和电解质变化。
1.3.4 维持循环稳定：血液净化联合连续性血液滤过在清除水分和毒素的同时，也丢失了部分血浆蛋白，使患者血压降低，故应严密监测生命体征、神志、中心静脉压及血糖变化，正确记录24 h出入水量，根据病情及化验结果调整置换液的输入量、超滤量、置换液的温度，做到有计划地均匀脱水，防止低血压、低血糖、低血钾的发生。发热患者置换液可不加温，待体温正常后可加温，保证置换液温度在37℃左右。
1.3.5 预防出血：患者插管前常规检测凝血四项，根据结果选择合适的抗凝剂，治疗过程中严密观察导管留置处有无渗血，全身皮肤黏膜有无瘀点等，出现出血倾向应及时向医生汇报，及时调整抗凝剂用量，必要时用止血剂及鱼精蛋白对抗。
1.3.6 避免血管通路感染：严格遵守无菌操作规程，穿刺部位皮肤严格消毒，保持穿刺点和导管口清洁、干燥，插管处每日消毒，更换无菌敷料。加强环境消毒，减少探视人员。
1.3.7 营养支持：护理营养支持是目前公认的帮助急性sap患者顺利通过急性期，改善机体代谢状态，维持消化道结构和功能完整性，使生化指标较快恢复，同时保证营养摄入的一种重要手段[4]。营养支持sap患者禁食时间长，患者处于高代谢状态，其能量消耗高于正常人的20%～50%。在做连续性血液滤过的同时，也带走了大量的营养成分，因此必须补充足够的热量和营养，根据病情给予阶段性营养支持。早期可行全胃肠外营养，住院2～3 d后，患者血淀粉酶趋于正常，肠功能恢复可逐步改为肠外营养(pn)+肠内营养(en)，恢复期给予口服饮食。
2 结果
本组患者血压无明显变化，治疗后体温、呼吸、心率均有所降低，自觉症状明显好转。hp联合crrt治疗后，血尿素氮(bun)、血肌酐(scr)、血淀粉酶(ams)、血转氨酶(ast)均有明显降低。血液净化联合crrt治疗过程中未发生出血、低血压等不良反应。本组临床治愈出院32例(88.89%)，4例死亡(11.1%)。治愈的患者开始行crrt治疗的时间为入院后10～48 h，说明治疗越早，生存机会越大。
3 讨论
sap患者病情演变过程中，循环中高水平的炎性介质起了重要作用。它从局部炎性反应到系统炎性反应，继之单器官或多器官功能衰竭，故治疗时机选择很重要。而hp联合crrt血液滤过可清除各种水溶性炎性介质，下调炎性反应，清除各种小分子毒素，同时可维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定，治疗ards和arf效果明显，还可保证患者静脉营养的顺利进行，已成为治疗sap主要措施之一。而治疗过程中熟练的操作技能、严密的病情观察、详细的护理措施是保证hp联合crrt顺利进行的关键，有效的护理干预是减少病死率、增加其治愈率的不可缺少的重要措施。
【参考文献】
1 郝艳军，郑长青.重症急性胰腺炎内科综合治疗的护理55例.中国实用护理杂志，2004，20：1011.
2 林海，邱军，艾龙，等.重症胰腺炎非手术治疗78例的体会.现代医药卫生，2004，20：984985.
3 黎介寿.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的一项有效措施.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：452453.
4 姜佩芳，刘俊.螺旋型鼻肠管在急性重症胰腺炎患者肠内营养中的应用与护理.中华护理杂志，2004，39：353354.
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