【关键词】 十二指肠横断;手术后期间;护理
由于位置深在且有肋弓保护，十二指肠外伤少见，多为上腹穿透伤引起。闭合伤引起者，多由于暴力直接作用，或由于暴力引起处于紧闭的幽门与屈氏韧带之间的十二指肠闭袢内压力骤升而发生胀裂[1]。十二指肠横断属于腹内脏器的严重伤，死亡率和病死率都相当高。若同时伴有胰腺、大血管等相邻脏器损伤，死亡率更高。我院于2004至2006年收治了3例十二指肠横断且合并胰腺损伤患者，均行十二指肠空肠吻合术。经过精心治疗护理，取得良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例，均为男性，年龄21～37岁。患者均因胸腹部外伤后疼痛入院。全腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音减弱，移动性浊音阳性。腹部超声示腹腔积液。
1.2 治疗方法 完善术前准备入手术室于静吸复合麻醉下行剖腹探查术。探查腹腔，十二指肠降部断裂2例、水平部横断1例，均有胰腺挫伤，合并肠系膜血管断裂1例。遂行十二指肠-空肠吻合术、腹腔引流术、空肠造瘘术。术后给予抗炎、补液等对症处理，并采取相应护理措施。
1.3 结果 3例患者术后3～7 d肠鸣音恢复，排气排便。30～40 d痊愈出院。
2 护理体会
2.1 病情观察
2.1.1 内出血的观察：由于手术创伤大，时间长，手术侵袭面广，或感染使结扎线脱落及消化液腐蚀血管出血等因素均易造成内出血。早期出血易发生于术后36 h内，晚期出血多发于术后2～12 d。因此术后在严密观察生命体征的同时，要注意切口敷料有无渗血及各引流管引出量、颜色和性状
2.1.2 疼痛的观察与护理：此手术创伤大，3例患者术后均出现腹部疼痛，观察疼痛的性质、程度，安抚患者，稳定情绪，同时遵医嘱给予哌替啶、平痛新等镇痛剂，患者症状得到缓解。
2.2 引流管的观察及护理
2.2.1 体位：患者术后返病房，予以平卧位，6 h后血压平稳，可给予斜坡卧位，逐渐过渡到半坐卧位。半坐卧位一可促进引流，减少炎症的扩散和毒素吸收，二可松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于切口愈合。另外，采取半坐卧位，由于重力作用膈肌位置下降，有利于呼吸。
2.2.2 保证有效引流：术后患者需留置胃管、十二指肠吻合口引流管、t型管及腹腔引流管等，护士应确认各引流管是何部位，引流管连接无菌袋时，同侧引流管应连接到同侧，防止双侧引流管腹前交叉。引流管需妥善固定，防止脱出，引流管固定处距皮肤引流口不宜过短，以免影响患者翻身活动，避免引流管成角、旋转、挤压等。保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止引流物、凝血块等阻塞。引流管口周围渗出较多时，局部皮肤红肿，多为引流管不通畅，应经常换药，调整引流管，外用氧化锌软膏。术后早期密切观察各引流管引流液的颜色及引流量。
2.2.3 胃肠减压管的护理：注意持续性减压，负压吸引力不宜过强，以防出血。注意引流液的颜色、性状和量。一般24 h内200～300 ml，为淡血性或草绿色胃液，观察引流液的量、性质。如持续引流出血性液体，提示有胃肠道出血，要及时告知医生处理，并观察患者血压、脉搏及全身情况，防止休克发生。及时倾倒负压引流器内的引流液，防止引流器内液体过多过重拽出胃管。
2.3 呼吸道护理 术后呼吸道分泌物多且黏稠，又因切口疼痛、留置胃管而不便于咳嗽、咳痰，易造成阻塞性肺不张及感染等。术后让患者早期床上活动，对改善肺循环和呼吸功能，减少肺感染，帮助痰液引流极为重要。半卧位是增加功能残气量、预防肺不张的好办法[2]。本组3例患者术后早期半卧位，超声雾化吸入，4次/d，每次15～20 min，雾化液中加入糜蛋白酶或沐舒坦。雾化吸入后即刻协助患者坐起并轻叩击其背部，嘱其先深吸3口气后屏住气用力咳嗽、咳痰。听诊肺部呼吸音，结合胸部x线检查了解肺部变化，对出现痰鸣音、肺不张者增加雾化吸入次数，并结合体位引流、胸部体疗促进痰液排除，使肺尽快复张，术后静脉滴注抗生素预防感染及多项措施的实施，无呼吸道合并症发生。
2.4 促进患者舒适
2.4.1 环境：术后的持续生命体征监测、治疗护理工作等使病房不能为患者提供一个术后休息的优良环境，直接影响了患者的睡眠质量。在严密观察病情的前提下，鼓励患者休息或闭目养神。成人75%的睡眠时间是在晚上9：00至次日凌晨8：00之间，平均每天需要睡眠8 h左右[3]。多种管道增加了患者的负担，严重影响了患者的睡眠。因此，在术后首先固定好各种管道，管道应稍松在不影响观察的前提下应将监护仪的报警音量和亮度调致最低，有计划的执行治疗和护理工作。
2.4.2 基础护理：患者麻醉清醒后，对外界的反应更加敏感，各种管道(胃管、胆囊造瘘管、十二指肠吻合口引流管、腹腔引流管、空肠造瘘管、尿管、静脉穿刺管道等)使患者不舒适，禁食、禁水导致患者口腔干燥、口腔异味、喉咙干痛、饥饿感等非手术因素的不舒适也上升为主要原因。禁食期间要保持口腔清洁湿润，及时检查并发现口腔感染、口腔疾病，及时处理病灶，防止因口腔感染导致的吻合口感染。留置尿管者会阴消毒2次/d，预防泌尿系感染。患者卧床期间，保持床单位清洁平整、及时更换浸湿及污染的床单。在保持安全体位的前提下，指导患者床上活动，促进肠蠕动，减少肠粘连的发生。
2.4.3 心理护理：加强患者的心理护理，促进心理舒适。在治疗护理操作过程中，做好解释工作，做到操作前合理解释、正确指导，操作中心理安慰、适当承诺，操作后及时反馈，取得患者的配合和信任。术后适当的亲人陪护和探视，可以消除患者的孤独感，排遣消极悲观的不良情绪[4]。在整个术后护理工作中做到语言亲切、态度和蔼、操作轻柔，以一种温和、具有专业性的态度来照顾患者，促进患者生理、心理、社会的舒适与安全。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1999.960.
2 符德芳，张金菊.老年肺癌患者术后并发症的护理.黑龙江护理杂志，2000，6：7980.
3 张明岛主编.医学心理学.第2版.上海：上海科学技术出版社，2004.93.
4 王玉翠，王梅.食管癌术后患者不舒适原因分析及护理对策.中华护理杂志，2006，8：708.
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