摘 要：目的：探讨更换TCC的适应证、操作方法、安全性，延长导管使用寿命。方法：16例应用TCC作为维持性血液透析通路的患者，因多种原因不能继续使用，更换新的TCC，对相关临床资料进行分析。结果：16例患者共更换TCC 19例次，其中13例各更换1次，3例各更换2次。原因为导管相关菌血症6例（31.6%）；导管功能不良11例（57.9%），其中导管扭曲或位置不适当3例，血栓性并发症6例，导管脱出2例；导管破损2例（10.5%）。结果：所有患者感染得到控制，导管功能得到恢复。结论：更换TCC操作简单、安全、有效。
关键词：隧道；袖套；导管；血液透析
对于血管条件很差或因反复使用使血管耗竭而不能制作有效的动静脉内瘘的患者留置TCC可以作为维持性血液透析通路。但是在出现一些导管相关性的并发症或导管损坏等情况时需要更换导管。文章依据临床实践及相关文献对于更换TCC的病例进行分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2003年10月～2010年8月，血液净化中心留置TCC的87例患者中更换TCC的患者有16例，其中男7例、女9例，年龄22～82岁，平均（65±15.4）岁。原发病：糖尿病肾病8例，慢性肾炎6例，高血压肾病1例，马兜铃酸肾病1例。使用的导管为Quinton permcath带涤纶套（CUFF）双腔导管（13.6 Fr×36或40 cm，美国KENDALL公司）。
1.2 操作方法：换管操作在手术室或经过消毒准备的治疗室进行。主要步骤：①体位保持在TCC插管时的位置，局部皮肤消毒、将TCC皮肤外部分尽可能彻底消毒，铺巾；②对出口至涤纶套区域进行浸润性局部麻醉；③分离涤纶套：边左手稍用力向外牵拉导管，边右手用血管钳分离出口至涤纶套外周组织，直到完全分离出涤纶套并牵出到出口外；④拧开静脉端肝素帽，消毒管口处，放入导丝，拔除原TCC，留置导丝；⑤压闭TCC进入血管处，防止出血，使隧道内无太多的血液或血凝块；⑥沿导丝插入新的TCC；⑦分别应用肝素盐水抽吸动静脉端，确定管腔畅通后用纯肝素封管；⑧夹闭导管夹，拧上肝素帽，缝合导管出口处组织，并固定导管。
1.3 并发症的诊断
1.3.1 感染：出口及隧道感染根据局部炎性反应表现（红肿、溢液）、少数伴有寒战、发热等可以确定诊断。导管相关菌血症有时不易诊断，一般结合血液培养（包括导管段血液和外周血液标本）及发热、寒战全身症状，并排除其他部位感染即可以确定诊断［1］。
1.3.2 导管功能不良：指经导管的血液流量持续＜200 ml/min。包括①导管扭曲或位置不适当；②血栓性并发症：导管内血栓、纤维壳（袖套）/纤维尾、血管壁/静脉内血栓。可应用B超、经导管造影等协助诊断；③导管脱出。
1.3.3 导管破损：通过及时检查、注意观察即可发现。
2 结果
2.1 换管人次：更换TCC的患者有16例，共更换19例次，其中13例更换1次，3例更换2次。
2.2 换管原因：①导管相关菌血症6例（31.6%）；②导管功能不良11例（57.9%），其中导管扭曲或位置不适当3例，血栓性并发症6例，导管脱出2例；③导管破损2例（10.5%）。
2.3 换管手术情况：19次均换管成功，手术操作过程顺利，无术式意外情况，术中出血少。其中2例术中行心电监护提示阵发性心律失常。
2.4 换管后效果：①感染控制：患者于换管当天或次日体温恢复正常，血白细胞恢复正常；②导管功能改善：15例患者重新换管后功能良好，血液流量达200 ml/min以上。1例患者仍导管功能不良，经调整头颈部位置可改善；③监测Kt/V达标。
2.5 并发症情况：术后其中3例TCC隧道出口渗血较多，经压迫后停止。均无二次感染。
3 讨论
带涤纶套袖的中心静脉留置导管自从20世纪80年代末问世以来,在全球范围内得到广泛的应用，被称为半永久性留置双腔导管[2]。在美国透析人群中，使用永久性静脉置管术患者已占14%～17%[3]。长期导管使用国内已有超过72个月的报道[4]。临床实践证明TCC有很重要实用价值：①作为长期透析用血管通路使用：对于血管条件很差，或反复使用血管耗竭不能制作有效的动静脉内瘘的患者可以作为维持性（永久性）血液通路［5］。因为更换导管操作简单，且可以选择多个部位插管，所以对于形成纤维鞘、管腔内血栓形成溶栓失败的患者可以更换导管或另选部位插管，以延长使用寿命，这样累计使用时间更长，能保证大多数患者对于血液通路的需要；②作为等待AV内瘘成熟非常理想的过度通路：使用TCC过渡最为合理；③较之移植血管内瘘具有操作简单、价格便宜、可以急诊使用等优点；④随着规范化导管管理及经验的积累，制约TCC应用的感染并发症明显减少［5］。通过导丝更换导管是一个被接受的技术，与重新置管比较，其优点包括：痛苦减轻、机械性功能不良减少、保护和节约有限的静脉通路［6］。所以，在原有中心静脉留置导管出现一些导管相关性的并发症或导管损坏等情况必须拔管时，首先考虑尽可能更换TCC导管。
原有TCC不能继续使用的原因比较多，预防和治疗导管相关并发症，保持TCC功能良好且能够长期使用，是TCC管理的重要内容。我们体会：①导管相关性感染是其最主要和最常见的并发症之一。对于行TCC插管的患者，尤其是作为长期导管应用的患者，出现导管相关性感染一般要尽力挽救。治疗包括局部用药和全身用药。对于戴袖套的透析用导管，如果出现菌血症，在通过导丝更换导管的同时结合应用抗生素治疗，也可以作为一个补救措施［7-10］。抗感染治疗无效应考虑拔管，但是要换管则要先排除TCC出口感染、皮下隧道感染。对于脓毒血症休克又未能明确感染源的患者应该重新选择穿刺点更换导管［5］；②血栓性并发症应用水解酶进行导管内溶栓为主要的治疗措施。溶栓无效者应拔管，考虑应用导丝更换新的导管。但是换管前要了解血栓、纤维鞘情况，可以应用B超、经导管造影等协助诊断；在拔除原有TCC时、插入新TCC时要防范血栓脱落风险；③机械性并发症主要包括导管扭曲、夹角太小、位置太浅。换管时要注意隧道走形、插入深度、双腔前端在血管腔中的内外侧的位置、袖套的位置等的调整；④发现导管破损时及时换管以防出血和感染。
本组病例更换TCC手术操作过程顺利、效果良好，因此，我们认为：更换TCC的适应证为：①管道相关感染：导管相关菌血症经充分抗感染治疗无效者；②导管功能不良：导管扭曲、位置不适当；导管内血栓（包括纤维鞘）形成：经过使用尿激酶溶栓后仍不通畅或需要反复溶栓；导管脱出；③导管破损。更换导管的禁忌证与首次中心静脉留置导管相同，存在原TCC出口感染、皮下隧道感染、脓毒血症休克时不能在原位置换管。
综上所述，更换血液透析所使用的带袖套的中心静脉留置导管操作简单、安全、有效，患者痛苦小，易于接受，值得推广应用。
4 参考文献
.J Vasc Interv Radiol,1998,9(1):321.
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