摘 要：目的：对照分析颈部淋巴结结核的声像图表现与病理结果，为临床诊治提供参考信息。方法：分析经手术及病理证实的颈部淋巴结结核46例，并将手术切除区域淋巴结的超声表现与病理对照。结果：46例病变中，Ⅰ型：回声大致均匀6例，病理表现为淋巴结内多发结核性肉芽肿结节，其中伴或不伴有微小干酪坏死；Ⅱ型：回声不均匀15例，其中7例为单一淋巴结内有多个低回声区，病理表现为孤立淋巴结内见多个结核性肉芽肿，中心有干酪坏死；4例超声表现为孤立或贴邻的淋巴结，中央见单发较大低回声区，病理表现为淋巴结边缘为结核性肉芽肿，中央见干酪坏死区融合成片；4例为融合或可疑融合淋巴结，病理表现为多个淋巴结融合或贴邻，伴有周围组织受累，淋巴结内见结核性肉芽肿及干酪坏死；Ⅲ型：正常淋巴结结构消失、中央见大的融合低回声区16例，病理表现淋巴结结构消失，病变中央大片状干酪坏死，边缘见结核性肉芽肿累及周围组织；Ⅳ型：淋巴结缩小，内部为低回声，部分内可见粗大强回声钙化斑9例，病理表现淋巴结内多个干酪坏死区中心的点状钙化灶。结论：超声可清晰显示颈部淋巴结结核各种特征，直接反映其病变各个阶段的病理基础。可作为首选的影像学检查方法。超声表现对疾病的诊断、预后及疗效评价具有重要临床意义。
关键词：结核；淋巴结；超声检查；病理学
颈淋巴结结核是最常见的肺外结核病[1]。超声显像对浅表淋巴结疾病的诊断优势已被临床广泛接受，因患者就诊时机及病程进展不同，其声像图及病理表现多样。将2009年8月～2010年4月收治46例颈部淋巴结结核的超声表现与病理进行对照分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
经手术及病理证实、有完整病历资料的颈部淋巴结结核患者46例，男8例，女38例，年龄16～67岁，平均（45±8）岁。其中主诉为颈部肿物40例、发热，乏力25例、胸部X线片显示活动性肺结核15例。使用ACUSON SEQUOIA 512全数字化超声诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz。
1.2 检查方法：
平卧位，枕头填高颈部，头稍偏向对侧充分显露受检部位。按照颈淋巴结的分区自上而下进行纵向与横向多切面扫查，先二维观察异常淋巴结所在部位、数量、大小、形态、内部回声情况，然后启用彩色多普勒超声观察淋巴结内部有无血流。发现血流并记录血供分布类型，再应用脉冲多普勒技术检测最高流速与阻力指数，并用探头轻压病灶观察是否有压痛及内部回声流动等[2]。将图片存入存储系统。根据文献资料[3] 将超声扫查表现分为4型：Ⅰ型急性炎性反应型、Ⅱ型干酪坏死型、Ⅲ型寒性脓肿型、Ⅳ型愈合钙化型。
2 结果
2.1 病变部位：
13例为双侧发病，单侧发病者33例。其中左侧26例，右侧20例。病变累及1组以上淋巴结者32例（69.56％），共计86组。颈上组（颈总动脉分叉以上）11例（23.91％）；颈中组（颈总动脉分叉以下至环状软骨之间）20例（43.47％）；颈下组（环状软骨以下至锁骨之间）6例（13.04％）；锁骨上窝组（胸锁乳突肌后缘锁骨上区域）7例（15.21％）；颈后三角组2例（4.34％）。
2.2 病变淋巴结数目、形态、大小：36（78.26％）例病例均为2个以上淋巴结同时受累；38例（82.60％）有融合。共记录了108个病变淋巴结，最大长径5 cm，最小长径0.8 cm；L/S（纵径/横径）＜2者80个（74.07％），L/S≥2者28个（25.93％）。
2.3 声像图与病理：
46例中主要表现为Ⅰ型者6例，回声大致均匀，大小约0.5～2.1 cm（见图1），病理表现为多个典型结核性肉芽肿结构，部分有融合，分布以淋巴结边缘皮质为多，每个结核性肉芽肿中心无或仅见微小干酪坏死区，干酪坏死区＜0.3 cm。主要表现为Ⅱ型者15例，7例为单一淋巴结内有多个低回声区，并可见多个强回声光带分隔，大小约0.6～3 cm（见图2）。病理表现为孤立淋巴结内见多个结核性肉芽肿，中心有干酪坏死，且位于近淋巴结中央髓质的干酪坏死区范围往往更明显。4例表现为孤立或相互贴邻的淋巴结，大小1.1～1.8 cm，中央见单发较大低回声区，病理表现为淋巴结边缘见结核性肉芽肿，于淋巴结中央见片状干酪坏死区。4例表现有融合或可疑融合淋巴结，密度不均匀，内见多发大小不等低回，大小1.8～3.8 cm。病理均表现为多个相互靠近或融合的淋巴结，边界不清楚，周围组织见淋巴细胞、上皮样细胞、纤维组织或肉芽肿性病变直接侵犯。淋巴结内见结核性肉芽肿及干酪坏死。主要表现为Ⅲ型者16例，大小约1.8～5.0 cm，超声表现正常淋巴结结构消失，中央见大的融合低回声区（见图3），病理表现为淋巴结结构消失，中央见大片融合干酪或液化坏死，周围多表现为不典型肉芽肿性病变，以呈浸润生长的淋巴细胞、上皮样细胞为主，散在郎罕氏细胞，多伴有纤维组织增生，肉芽肿性病变内可有小的坏死灶，可合并非特异性感染。主要表现为Ⅳ型者9例，表现为淋巴结缩小，内见散在多发点状钙化及淋巴结边缘粗大的致密钙化（见图4），与病理对照为淋巴结内多个干酪坏死区中心的点状钙化灶。同时合并非特异性感染4例，其中1例于皮肤及病变之间见窦道形成。3例镜下见病变边缘急、慢性炎性反应细胞浸润。
图1 Ⅰ型淋巴结 图2 Ⅱ型淋巴结
图3 Ⅲ型淋巴结 图4 Ⅳ型淋巴结
3 讨论
结核杆菌进入机体后被巨噬细胞吞噬，经过2～4周将产生细胞介导的免疫反应及迟发型变态反应，前者主要使淋巴细胞致敏，巨噬细胞增生，病变局限并产生特征性结核性肉芽肿，后者则引起细胞干酪坏死，造成组织破坏。以上两种免疫反应共同作用，于病理上表现为渗出、增生及干酪坏死，在同一病例中，以上3种基本病理改变多以一种或两种为主，混合存在。淋巴结结核病理改变基础是炎性反应渗出、结节增生和干酪样坏死，病变转愈可见纤维化、钙化。本组病例对照分析显示在病变淋巴结内常常同时出现两种及两种以上类型声像图征象，表明淋巴结内同时存在不同病理时期的结核病变。本病的初期，病变淋巴结以炎性渗出为主，故包膜光整，内部结构无明显破坏，皮髓质分界清，皮质相对增厚，回声减低，光点分布均匀，是匀质型，本组6例Ⅰ型病例与此相符合。随着病变的发展，淋巴结组织增生形成大量结核结节，故髓质消失或被挤压到边缘呈偏心窄带状或树枝状高回声，而皮质回声增粗，分布不均。还发现部分淋巴结内可发生凝固性干酪样变性坏死，因而形成淋巴结结核病变的一种特殊声像图，即淋巴结内无明显髓质回声，表现为回声增粗、增强、强弱相间呈“网”状结构。
颈部淋巴结结核多发于中青年女性，本组病例以女性为主，共计38例，符合上述特征，多不伴活动性肺结核及全身症状，结核菌素试验亦可为阴性，必须与颈部淋巴结肿瘤性病变及其他炎性反应鉴别。淋巴瘤可表现为双颈多发回声均匀淋巴结，与Ⅰ型淋巴结结核相仿，两者均可与其他表现的淋巴结同时存在，且好发年龄及临床表现亦有重叠，故应活检明确诊断，以免贻误病情。超声表现为Ⅱ型及Ⅲ型的淋巴结应与转移淋巴结及其他炎性反应感染鉴别。颈部的化脓性炎性反应多有明显临床症状，而其他特异性炎性反应均罕见。转移淋巴结多数年龄较大，并有原发肿瘤。目前采用的高频探头为颈淋巴结结核的形态学诊断提供了理想的手段，有助于不同病理阶段的淋巴结结核的分型及与其他淋巴结病变的鉴别诊断[4]。尤其能探查临床触诊较难的颈深淋巴结群的受累情况，其敏感性和准确性远远高于触诊检查并做出鉴别诊断。淋巴结结核具有某些特征性超声表现，然而研究表明超声表现在良恶性病变之间存在不同程度的交叉[5]，当遇到诊断困难时，超声引导穿刺组织学或细胞学活检仍有必要。
综上所述，超声可以清晰显示颈部淋巴结结核大小、形态及位置，还能通过不同组织回声差别，准确显示病变增殖及干酪样坏死成分及比例，直接反映病变各个阶段的病理特征，为临床诊治、随访疗效提供一定参考信息。
4 参考文献
[1] 张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:383.
[2] 燕 山.浅表淋巴结的超声诊断[J].中国超声医学杂志.2000,16(1):230.
[3] 赵奕文,金正吉,郑 颖,等.颈淋巴结结核的超声表现与分型[J].上海医学影像,2008,3(17):218.
[4] 陈 宇,石木兰.颈部淋巴结结核的CT及超声表现[J].临床放射学杂志,1999,3(18):143.
[5] 罗春英.颈部淋巴结结核的超声表现[J].中国超声诊断杂志,2006,7(8):565.
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