【摘要】 目的：探讨连续血液净化(cbp)治疗严重心力衰竭的临床价值。方法：我院2005年8月到2008年6月收治的61例严重心力衰竭患者被随机分为两组，对照组采用常规治疗,即使用速尿、西地兰、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）等进行治疗；治疗组在对照组常规治疗基础上加用床旁cbp治疗12～48 h。两组患者于治疗前和一周后同时监测血压、中心静脉压(cvp)、心率、呼吸、血气分析和血生化；治疗1个月后评价心功能改善情况、左室射血分数(lvef)、6 min步行试验(6-mwt)。结果：治疗1周后，治疗组的临床症状改善(呼吸,心率)，血生化指标(血钠、血肌酐)，血氧饱和度及氧分压，cvp等的改善明显优于对照组(p<0.01)；1个月后，心功能改善总有效率（93.6%∶56.7%）、6-mwt［（392.5±36.1） m∶（276.3±41.5） m］和lvef［（39.6±5.8）%∶（35.2±4.2）%］改善亦明显优于对照组(p<0.01)。结论：连续血液净化是治疗严重心力衰竭的有效方法,能较快改善心肺功能,维持水电解酸碱平衡,提高患者生存质量。
【关键词】 心力衰竭，充血性；血液透析滤过；运动试验
abstract：objective:to study the effect of continuous blood purification(cbp) in the treatment of severe heart s:a total of 61 patients with serious heart failure were randomly divides into two groups:the control groups(used the conventional treatment) and treatment group (adds the cbp nearby bed for 12～48 h based the convention treatment of control group). patients of two groups were simultaneously monitors the blood pressure, central venous pressure (cvp), heart rate and blood biochemistry indexes and one week after heart function was evaluated one month after s:compared with control group,one week after therapy the clinical symptoms(breath,heart rate),blood biochemistry indexes,blood oxygen degree of saturation,oxygen partial pressure and the cvp more improved(p<0.01);one month after therapy the total effectiveness of heart function（56.7%∶93.6%）、6-mwt［（276.3±41.5） m∶（392.5±36.1） m］ and lvef［（35.2±4.2）%∶（39.6±5.8）%］ also more improved(p<0.01) in treatment sion:continuous blood purification is an effective method in treatment of severe heart failure.
author′s address：affiliated hospital of xiangnan university, chengzhou,hunan,423000,china
key words：heart failure,congestive;hemodiafiltration;exercise test 为进一步改善严重心力衰竭患者的临床症状、预后，提高生存质量，我们对严重心力衰竭患者在常规治疗基础上加用床旁连续血液净化(continuous blood purification,cbp)治疗，取得了明显疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察对象均为我院2005年8月～2008年6月在icu和心内科住院的严重心力衰竭患者61例，按纽约心脏协会(nyha)心功能分级为ⅳ级[1],随机分为两组。对照组30例,男21例，女9例，平均年龄(58.6±10.1)岁。其中冠心病10例，高血压性心脏病6例，扩张型心肌病11例,风心病3例；治疗组31例，男20例，女11例，平均年龄(59.2±9.5)岁。其中冠心病9例，高血压性心脏病7例，扩张型心肌病12例,风心病3例。两组临床基本情况相似，具可比性(p>0.05)。凡肾功能不全血肌酐达442 μmol/l,血钾≥6.5 mmol/l等，已有明确透析指征者或已在行血液透析治疗者不在此研究对象之列。
1.2 方法对照组给予心力衰竭的常规药物治疗［西地兰、硝普钠、速尿、螺内脂，病情允许情况下使用血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、倍他乐克］；治疗组除加用床旁cbp治疗12～48h(根据病情决定治疗时间长短)外，其它治疗同对照组。血液净化治疗仪为意大利生产的金宝牌，专用一次性全封闭式滤器及管路，置换液采用port配方增减，每4h查血气、电解质、凝血功能，随时调整电解质、苏打、及肝素用量，血管通路采用右锁骨下、右颈内、右股静脉置管，采用连续静脉-静脉血液透析滤过(cvvhdf)模式，前稀释法输入置换液，血流速度120～150 ml/min，置换液速度2000 ml/h，透析液速度500～1000 ml/h，脱水量70～500 ml/h［根据病人入量及中心静脉压（cvp）、血压、全身水肿情况调整］，抗凝根据病人具体情况采用普通肝素或低分子肝素，或采用无肝素透析，每2～4h用生理盐水循管一次。
1.3 监测指标两组患者治疗前和1周后常规监测血压、cvp、心率、呼吸、血气分析、血生化。治疗1个月后评价心功能改善情况、左室射血分数(lvef)、6 min步行试验(6-mwt)。用nyha心功能分级，心功能改善2级或2级以上者为显效，改善1级为有效，无改善、恶化或死亡者为无效。显效与有效之和与总数之比为总有效率。lvef用超声心动图测量，采用hitachi eub-8500彩色多普勒超声诊断仪，根据美国超声协会所推荐的测量方法,取左室长轴切面与m型超声同步测量，用双平面simpson公式计算lvef。6-mwt测量方法: 试验前告知受试者试验的方法、目的及要求，受试者在 30ｍ的长廊里来回尽最大可能快速行走， 在指定的６ min内行走的最大距离。若运动中出现如胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕、大汗及晕厥等症状，停止试验,间隔２min报时１次。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(±s) 表示，根据数据类型采用t检验或x2检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 治疗一周后临床症状及生化指标评估 见表1。
2.2 治疗1个月后心功能、6-mwt、lvef测定
2.2.1 治疗1个月后心功能改善情况：见表2。 表1 治疗一周后严重心衰患者临床症状及生化指标评估 注:与治疗前比较**p<0.01；与对照组比较△△p<0.01。 表2 两组严重心衰患者治疗1个月后心功能疗效比较 注：与对照组比较：x2=12.33，△p<0.01。
2.2.2 治疗1个月后lvef及6-mwt测定：见表3。 表3 两组治疗1个月后左室射血分数及6min步行试验测定 注:与治疗前比较 t=5.53、3.37，**p<0.01；与对照组比较t=11.68，△△p<0.01。本组研究对象均为心功能ⅳ级的患者，故治疗前未测定6min步行试验。
2.3 不良反应未出现消化道出血、脑出血等内脏器官出血病例,有5例患者在cbp治疗过程中出现一过性血压下降,将脱水量减少后血压回升,全部患者穿刺点无明显血肿、血栓形成。
3 讨 论
严重心力衰竭由于心输出量减少，交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管加压素增加，肾血管收缩,肾脏灌注不足，出现肾功能受损，致水钠潴留加重，利尿剂治疗常常不敏感,导致心脏容量负荷增加, 加重心力衰竭，心输出量进一步减少，进一步损害肾功能，形成恶性循环[2～4]。 本研究观察61例严重心力衰竭患者发现,对照组治疗后患者心率、呼吸频率降低，动脉血氧分压、氧饱和度和lvef升高，与治疗前比较差异有显著性，血钠、血肌酐和cvp有轻度改善，但与治疗前比较，差异无显著性；治疗组心率、呼吸频率、氧饱和度、动脉血氧分压、血钠、血肌酐、cvp和lvef值有明显改善，与治疗前和对照组治疗后比较，差异均有显著性；治疗组心功能改善总有效率和6-mwt优于对照组，差异均有显著性，说明连续血液净化治疗能显著改善严重心力衰竭患者的心肺功能,维持水电解质及酸碱平衡, 缓解临床症状,提高患者生存质量。分析其原因可能为：（1）cbp通过血液透析滤过器模仿了肾小球滤过功能,持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质,快速纠正体内水、电解质紊乱及酸碱平衡失调和稀释性低蛋白血症, 降低心脏前负荷，左室舒张压下降，心室内径缩小，使starling曲线最佳化,改善心功能[5]；（2）cbp清除的水分主要是组织间液[5]，可避免有效循环血流量的下降, 维持了循环的稳定;减轻肺间质水肿,改善肺泡细胞氧合功能,促进呼吸功能的恢复[6]，减轻心肌细胞水肿,改善心功能；（3）部分消除细胞因子、炎症介质和心肌抑制因子[7]；（4）cbp还能清除体内的一些药物抗体,恢复抗心力衰竭药物治疗的反应；（5）在血液净化治疗的前提下患者可不受静脉输液量的限制，从而提供一切静脉所需的营养物质,为营养及代谢支持治疗创造了条件[8]；（6）cbp尚能改善免疫功能[9]。 总之, cbp通过清除严重心力衰竭患者体内过多的水分及炎症介质,较快地维持机体内环境的稳定,显著改善心肺功能,为后期临床综合处置争取了时间和机会,值得临床推广。
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