【关键词】 卵巢肿瘤 复发 转移 pet/ct
【摘要】 ［目的］ 评价18f-fdg pet/ct显像在探测卵巢癌术后复发病灶中的应用价值。［方法］采用仪器为siemens biograph sensation 16 pet/ct，43例卵巢癌术后患者禁食4~6h，静脉注射18f-fdg 60min后进行pet/ct检查，采集方式为3d模式。pet/ct图像结果与血清ca125、b超及ct或mri影像学资料进行比较。并与手术病理或临床随访结果比较判断其诊断的准确性。［结果］ fdg pet/ct诊断卵巢癌复发的灵敏度、特异性和准确性分别为92.3%、100%和93.0%。血清ca125水平与fdg pet结果有一定相关性，33例ca125升高患者中31例pet显像阳性，10例ca125正常水平患者中仅有5例pet显像阳性。［结论］ 当常规影像学检查阴性或可疑时，pet/ct显像对卵巢癌复发的检测具有较高的灵敏度和准确性，特别术后患者ca125升高的情况下，fdg pet/ct有助于探测隐匿性复发或转移病灶，指导进一步的治疗。
【关键词】 卵巢肿瘤 复发 转移 pet/ct
abstract: ［purpose］ to evaluate the value of integrated positron emission tomography (pet) and computed tomography (ct) for depiction of recurrence ovarian carcinoma after surgery. ［methods］ the model of pet/ct scanner we used is siemens biograph sensation 16. forty-three women who had previously undergone surgery for ovarian cancer were included. the patients received 18f-fdg intravenously after fasting for 4 to 6 hours. 3d whole body pet/ct scans were acquired 60 min after injection. pet/ct imaging results were compared with the results of serum ca125 levels and ultrasound, ct or mri conventional imaging. pet/ct results were compared to histologic examination after surgery and clinical follow-up to determine the diagnostic accuracy of pet/ct in the evaluation of disease status. ［results］ the overall sensitivity, specificity, accuracy of pet/ct were 92.3%, 100%, 93.0% respectively. there was a positive correlation between serum ca125 and positive result of fdg pet/ct. pet/ct could detect recurrent lesions in 31 of 33 patients in whom increased serum ca125 level. among the 10 patients with serum ca125 in normal range, pet/ct correctly detected recurrent foci in 5 patients. ［conclusion］ pet/ct depicts recurrent ovarian carcinoma with a high sensitivity and accuracy when conventional imaging is inconclusive or negative, especially in patients with increased ca125 levels. fdg pet/ct image can help to detect occult metastasis and direct further treatment to the precise site of tumor recurrence.
key words: ovarian neoplasms; recurrence; neoplasm metastasis; pet/ct
卵巢癌是妇科较常见的恶性肿瘤，死亡率居妇科恶性肿瘤之首。在临床上通常以血清肿瘤标志物（ca125）和b超或ct、mri检查作为卵巢癌术后的常规随访项目，但是肿瘤标志物灵敏度较低且缺乏定位价值，而b超或ct、mri诊断的特异性尚不能令人满意，有时难以准确鉴别手术后纤维化与肿瘤复发。正电子发射断层(positron emission tomography，pet)作为一种功能显像技术，反映肿瘤细胞的分子代谢及功能的变化，因而可以早期发现卵巢癌的转移和复发，为再次手术及进一步治疗提供重要的依据[1~3]。pet/ct集中了pet功能影像和ct解剖影像两者的优势，一次成像可获得pet、ct及两者的融合信息，将对病灶的探测、定位及定性具有重要价值[4~9]。本文回顾性分析2003年11月~2006年2月来我院pet中心检查的43例卵巢癌术后的18f-fdg pet/ct资料，探讨其在探测卵巢癌术后复发和转移的应用价值。
1 材料与方法
1.1 临床资料
卵巢癌术后患者43例，年龄30岁~75岁，平均年龄51.2±5.6岁。pet/ct检查时间距手术结束时间为3个月~4.5年。所有患者均有1个月内的血清ca125检测结果及b超或ct、mri影像学资料。43例患者中有8例进行了2次或2次以上pet/ct的复查随访。
1.2 pet/ct检查方法
采用siemens公司的biograph sensation 16 pet/ct仪。18f-fdg(脱氧葡萄糖)由cti回旋加速器及正电子药物生产线生产（单管法），放射化学纯度大于95%。要求患者pet/ct检查前禁食4~6h，静脉注射显像剂18f-fdg，按体重7.4mbq/kg，1h后行pet/ct显像。一般6~7个床位，每个床位采集2~3min，采集完成后应用ct数据对pet图像进行衰减校正，迭代法（osem）重建获得横断面、冠状面、矢状面影像及pet与ct的融合图像。脑部图像的采集在注射显像剂30min后应用3d模式，时间在8~10min。
1.3 影像诊断
由2位具有pet诊断经验的核医学医生分别独立分析pet图像、ct图像及pet/ct的融合图像，首先目测法分析判断图像的质量，了解正常的生理性摄取和正常变异、伪影等，后观察有无异常的fdg浓聚病灶，并测量该浓聚病灶部位的标准摄取值最大值（suvmax），根据同机ct提供的解剖信息对病灶进行精确定位，同时观察ct所显示的良性或fdg摄取阴性的病灶，结合患者的临床资料作出初步诊断意见，以2人及以上意见为pet/ct诊断结果。
1.4 随 访
复发或转移灶的确定根据再次手术的病理结果或根据临床随访结果包括病史资料、血清ca125、b超、ct或mri、pet/ct等，随访时间>3个月。
2 结 果
43例卵巢癌患者中18f-fdg pet/ct显像发现复发或转移者36例，其中22例经手术及病理结果证实，其余14例根据临床及血清ca125、b超或ct、mri影像学检查随访结果判断与pet/ct结果相符合。pet/ct发现的卵巢癌复发和转移灶通常位于盆腔淋巴结、腹膜后淋巴结、腹膜、纵隔淋巴结、肝脏、肺，少数可出现骨骼和脑转移。pet/ct检查阴性的7例中4例临床随访4个月~1年结果为完全缓解；2例pet/ct检查前血清ca125高于正常，3~6个月随访中ca125持续升高，经过pet/ct第二次复查仍未发现病灶，目前仍在临床随访中；1例pet/ct检查阴性者3个月后b超发现肝脏转移。本文资料显示fdg pet/ct探测卵巢癌复发和转移的灵敏度、特异性和准确性分别为92.3%、100%、93.0%。
22例再次手术的患者均证实了pet/ct发现的转移病灶，但手术及病理结果显示pet/ct对小病灶的假阴性率较高，其中3例发现pet/ct漏检盆腔小淋巴结、网膜结节、肠系膜淋巴结转移，这些病灶大小在2mm~1cm之间。
43例患者中有3例pet/ct发现肋骨、椎体和骨盆骨的转移，同机ct图像骨窗仅有个别胸腰椎体显示骨质的破坏，pet及pet/ct融合图像对骨转移灶的检测率高于ct，同时又可以清晰显示骨转移灶对脊髓及周围结构的侵犯情况。本文中有1例患者pet/ct发现脑转移，在pet图像上表现为fdg摄取减低，同机ct图像显示高密度结节，周围伴有明显水肿，这例患者没有神经系统症状以及肢体的运动障碍，脑转移病灶与后期增强mri一致。
33例ca125升高患者中31例pet/ct显像阳性，10例ca125正常水平患者中仅有5例pet/ct显像阳性，提示血清ca125水平与fdg pet/ct结果有一定相关性。本组病例中有6例卵巢癌患者血清ca125在正常范围，但出现渐进性升高，常规影像学检查均未见异常，其中4例pet/ct显像发现了隐匿性的转移灶。
8例患者进行了pet/ct的复查，结果表明pet/ct显像能有效监测临床治疗的效果，病灶的消长与临床转归有良好的一致性。
典型病例见图1。右侧卵巢癌ⅳ期患者，68岁，病理为腺癌，中低分化。术后4年5个月，ca125 19.56u/ml，与前比较呈逐渐升高趋势。pet/ct显像（矢状面）示平l2椎体水平腹主动脉旁一淋巴结（箭头所示）fdg摄取明显增高，大小约1.5cm，suvmax为12.9。手术结果与pet/ct结果一致。
3 讨 论
pet/ct有助于卵巢癌复发和转移灶的检测与精确定位。makhija等[7]最早报道了pet/ct对卵巢癌复发的价值，pet/ct可以显示手术证实直径3cm~8cm的病灶，7例中的5例为复发性卵巢癌或输卵管癌，而ct显示为阴性。nanni等[8]报道41例卵巢癌的18f-fdg pet/ct显像，结果表明诊断卵巢癌复发的灵敏度为88.2%，特异性为71.4%，准确性85.4%。hauth等[9]对19例怀疑卵巢癌复发的患者进行18f-fdg pet/ct显像，结果显示18f-fdg pet/ct能够准确检出11例复发卵巢癌患者，优于单纯的pet以及ct图像，而且位于膈肌、胸壁和脾脏的3个转移灶只能依靠pet/ct的融合图像进行精确定位。本文结果也显示了pet/ct在诊断卵巢癌复发与转移的优越性。smith等[10]进行卵巢癌fdg pet的成本效益分析，显示18f-fdg pet对卵巢癌诊断的灵敏度和特异性分别为72%~91%、69%~95%，相对于其他诊断方法，pet检查减少了20%不必要的剖腹探查术的病例，35%病例改用腹腔镜进行治疗，减少了30%不必要的手术。
血清ca125为卵巢癌临床上常用的随访指标。本研究结果表明，当ca125升高而临床常规影像学检查未发现肿瘤复发和转移时，pet/ct往往有助于早期发现病灶。值得提出的是，血清ca125虽然在正常范围内，但临床随访中ca125呈逐渐升高趋势，pet/ct检查有可能早期发现复发病灶，本文6例血清ca125在正常范围但出现渐进性升高的患者中，4例pet/ct检查发现了隐匿性病灶，这些病灶均为小于1cm的病灶。
目前pet空间分辨率为4mm~5mm，fdg pet显像对直径小于1cm的病灶易出现假阴性。本文手术证实的3例pet/ct漏检病灶大小在2mm~1cm之间，为盆腔小淋巴结、网膜结节、肠系膜淋巴结转移灶，提示在手术过程中应适当扩大手术切除的范围，尤其是可疑的淋巴结。值得注意，随月经周期的变化，正常卵巢卵泡生成后期及黄体前期(下次月经周期前8~18天)可有不同程度的18f-fdg摄取。因此对pet/ct检查过程中发现的卵巢高摄取，首先要了解患者的月经周期，排除卵巢的生理性摄取。
综上，pet/ct能有效地检测卵巢癌复发和转移，并能进行精确定位，指导选择个体化的治疗方案，有助于对残存和复发、转移的正确判断，避免不必要的进一步检查和手术探查。对临床ca125升高而常规影像学检查阴性的患者或ca125虽然在正常范围但随访过程中渐进性升高的患者，应考虑进行18f-fdg pet/ct检查。
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