【关键词】 补肾化痰法;多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征(Pcos)是以长期无排卵及高雄激素为特征的内分泌综合征。1975年steint和Leventhal首先报到故又称为steinLeventhal综合征。本病多发于青春期及生育期妇女，以月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮等症侯群伴有双侧卵巢增大为主要临床表现。西医用激素类药物配合促排卵药物治疗Pcos，有一定的副作用或疗效不显著，中医辨证论治，标本兼顾，在缓解症状、调经助孕等方面有明显优势。近年发现Pcos中肥胖患者发病率达60%，肥胖与多囊卵巢综合征常并发存在，相互影响，在中医辨证为脾肾两虚，痰湿内阻，故采用补肾健脾、燥湿化痰法治疗Pcos获得良效。
1 中医文献
对本病的论述中医古籍中并无与多囊卵巢综合征相对应的病名，根据其临床表现，一般认为本病当属祖国医学“闭经”、“不孕”、“癥瘕”范畴。元·朱丹溪首倡痰湿不孕，《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受其厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿澡痰”。
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明代《万氏妇人科》亦有与本病相似的病症描述：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，挟痰者，痰涎雍滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行及为浊，为带、为经闭，为无子之病。”清代《傅青主女科》也有类似记载：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”2 病因病机分析[1～8]
肥胖与多囊卵巢综合征常并发存在，相互影响，中医辨证为肾气虚弱，痰湿阻滞。
2.1 肾气虚弱 中医学认为“肾主生殖”，“经水出诸肾”，临床上多数排卵功能障碍的患者多见有不同程度的肾虚症状。总结历代医家经验，从中医理论出发，结合临床病例分析，患者均有青春期月经失调现象，可确定本病与肾气有关，并经分析患者的临床症状后，可发现多属肾虚，部分有痰湿夹杂，然而肾虚之中或阳虚或阴虚以何为主，尚有争论，有些医家崇尚肾阳虚，痰湿内阻的观点，但运用温化之法疗效欠佳。有些医家提出，Pcos是因下丘脑垂体卵巢性腺轴功能紊乱，性激素分泌过多，促使能量代谢过旺，虽Pcos患者临证时无明显肾阴虚证候，但体内已经存在着隐潜性肾阴不足。现代药理研究证明，补肾药具有类雌激素样作用，它通过调节脑内的β内啡肽、5羟色胺等递质影响GnRH的分泌而对生殖功能起调节作用，补肾药还能提高垂体促性腺激素水平，使卵巢内LH/HCG受体增加，提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性，增加内源性雌激素水平，从而促进初级卵泡向优势卵泡发育。故Pcos发病以肾气虚弱为本。
2.2 痰湿阻滞 肥胖为多囊卵巢综合征主症之一[9～13]，中医学认为肥胖属痰湿内盛，自朱丹溪后，较多医家从痰湿着眼对本病进行探讨。陈利生等认为，Pcos病人肾虚与痰湿相互夹杂，肾虚引发痰火，痰湿损伤肾阳，痰湿壅阻、精髓不利或脂膏挟湿阻滞冲任及胞宫胞脉，影响两精相搏而致不孕;痰湿脂膜壅塞胞宫，冲任阻滞，发为月经稀发、闭经。尤昭玲教授认为，脾气虚衰，运化失调，水精不能四布，聚为痰饮，即“脾为生痰之源，肾为贮痰之器”，痰饮为阴邪，最易阻滞气机，损伤阳气，故冲任不通，生化机能不足，月事不调，不能成孕。“经水出诸肾”、“痰之本无不在肾”，临床研究证实，肥胖对Pcos性激素异常有直接影响：在正常月经妇女性激素周围转化中1.5%的雄烯二酮转为雌酮，只0.15%的睾酮转为雌二醇，而肥胖型Pcos病人中的脂肪组织成为雌酮持续产生的主要基地，对卵巢内及性腺轴都产生异常调节。
3 临床病例
(成县人民医院2005—2008年门诊病例中Pcos12例)12例患者年龄15～30岁，月经停闭2年以上2例，6个月以上6例，4个月以上4例。治疗前查血清性激素七项12例(促卵泡生成素FSH，黄体生成素LH，催乳素PRL，雌二醇E2，睾酮T，皮质醇C，孕酮P)，其中10例患者黄体生成激素与促卵泡生成激素比例(LH/FSH)≥3;睾酮(T)增高8例;二者兼之者4例。12例患者均查彩超，显示双侧或一侧卵巢增大者10例。
4 诊断标准
(1)月经停闭6个月以上或月经稀发(每年行经2～3次)，或者月经量少(每次经少于3天);(2)血清性激素七项显示，LH/FSH≥3，或T增高;(3)彩超显示双侧卵巢或者单侧卵巢增大或者卵巢呈串珠样改变;(4)形体肥胖，多毛，痤疮，胸脘满闷，白带量多，舌淡苔白，或有瘀斑，脉缓或滑，肢体酸困、乏力。
5 治疗方法
以补肾健脾，燥湿化痰法，采用的基本方：当归10g，川芎6g，仙灵脾15g，党参10g，黄精10g，巴戟天10g，苍术10g，白术10g，茯苓10g，胆南星10g，半夏10g，陈皮10g，白芥子6g，炙甘草6g，但是剂量因个体差异有所变化。治疗期间嘱患者自测基础体温(BBT)，卵泡期加生、熟地各10g，蛇床子15g，排卵期加路路通20g，皂刺12g，香附10g，桂枝6g;黄体期加鹿角霜20g。连续服药3个月经周期，观察疗效。
6 治疗结果
12例Pcos患者中，治愈5例(BBT呈双相，按月经行经连续3个月)，显效4例(BBT显示有排卵，但月经周期不规律)，有效2例(BBT显示无排卵，但有月经来潮)，无效1例。总有效率为91.67%。
7 典型病例
患者，女，26岁。结婚3年未孕，婚前即月经量少，婚后月经量更少，渐至闭经，且毛发逐渐增多，阴毛变得浓密，腿部汗毛变黑且粗，连口唇汗毛都变黑，身体由原来正常的体形变得越来越胖，比结婚时胖了约20斤，以前穿的衣服根本不能穿。为了控制发胖，经常不吃饱，但体重还是增加。故因闭经不孕来我院门诊求治，诊断为：多囊卵巢综合征。入院检查：(1)血清激素测定：LH/FSH≥3，T正常。(2)X线片：卵巢增大可达宫体的1/4。(3)彩超：双侧卵巢大呈多囊状。治疗方药：当归10g，川芎6g，熟地15g，仙灵脾15g，巴戟天12g，菟丝子12g，山萸肉10g，皂角刺12g，陈皮10g，半夏8g，苍术15g，山药20g。于月经第3天起开始服用，每个周期6～8剂，连续服药3个月。疗效观察：治疗3个月内BBT测定78个周期，双相59个周期，为75.64%;彩超检测66个周期，排卵47个周期，为71.21%;合计监测144个周期，排卵周期为106个，排卵为73.61%。月经周期不规律，但体重由原来的128斤降至110斤。
8 讨论
Pcos发病机制复杂，主要为下丘脑垂体卵巢性腺轴功能失调，内分泌紊乱而致排卵障碍，临床上均可见血清LH/FSH比例过高，T增高，以闭经、月经稀发、月经量少、肥胖、多毛、不孕等症侯群为其特点。根据症状，常辨证为痰湿阻滞，治疗采用燥湿化痰、养血调经。但是单纯燥湿化痰有些片面，又因“经水出诸肾”，“肾主生殖”，在月经的产生和调节上具有重要作用，故闭经，月经稀发，量少责之于肾气虚弱，同时肾在痰湿形成过程中具有决定性作用，明·张景岳《景岳全书》云：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，所以治疗痰湿阻滞型闭经应重在补肾，兼顾燥湿化痰。现代研究证实，补肾可调节下丘脑垂体卵巢性腺轴的功能，促进卵泡发育和排卵。痰之本，经之源，皆为肾所主，故在治疗Pcos过程中，“补肾为本”应贯穿始终，Pcos表现为肥胖、多毛、痤疮、白带量多，证属痰湿阻滞，故燥湿化痰亦不可忽视。治疗基本方中，黄精、巴戟天益肾填精，当归、川芎、党参养血调经，陈皮、半夏、苍术、白术、茯苓、胆南星、白芥子健脾燥湿化痰，结合BBT监测。卵泡期应滋肾阴、养精血，促进卵泡发育;故以生熟地、蛇床子滋肾养血;排卵期当通经络，故加路路通、香附、皂刺、桂枝温经助阳，活血行气，促进排卵;黄体期当温肾助阳，促进黄体功能，故以鹿角霜温肾阳，调冲任。Pcos为妇科常见病、多发病，亦属中医疑难病之一，临床证候复杂，病因病机是由多种原因引起的共同最终表现。按临床症状辨证论治，疗效可观，但短期收效不佳，且易反复，故应严密观察病情发展，在补肾健脾，燥湿化痰的基础上临症加减调整方药，使下丘脑垂体卵巢性腺轴的调节控制在正常范围，以恢复排卵，达到治愈为目的。
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