摘 要：先天性肥厚性幽门狭窄（Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis，CHPS）是高发于新生儿的消化道畸形，主要临床症状为胃食管反流、胃内压增高和器质性呕吐[1]。外科手术是治疗CHPS的有效方法，但传统开腹手术对患儿的机体损伤严重，易引起术后感染等[2]。微创手术（如腹腔镜或胃内镜手术）对新生儿的应激小、术后恢复快，目前较广的应用于CHPS治疗。
关键词：先天性肥厚性幽门狭窄；微创手术；治疗效果 1 CHPS微创手术类型 腹腔镜和胃镜下进行幽门环肌切开术是主要的微创手术类型[3-4]。两者对手术器械和操作方法的要求不同，而在手术过程中的注意事项也不同，因此对两者的步骤及术式要求进行阐述。1.1 腹腔镜手术：腹腔镜手术使用腹腔镜及trocar进行手术，通过分别在脐左缘放入腹腔镜、左右上腹分别置入幽门刀和无损伤抓钳，从十二指肠向胃纵切部分幽门浆肌层，并采用幽门分离钳撑开幽门肌层，使黏膜膨出，完成幽门环肌切开手术[3-5]。手术注意事项：①在腹腔镜手术中，由于患儿的腹腔空间小，腹壁薄，因此在建立CO2气腹的过程中，需注意应先提起腹壁，在偏离腹中线的位置处插入trocar，避免损伤未闭合的脐静脉，同时应注意防止穿刺针误入腹膜前间隙，建议在穿刺后采用滴水试验来判断是否进入腹腔；保持合适的压力（8～10 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa），可避免压力过小导致术野不清，压力过大影响腹部静脉回流，同时术中应防止trocar脱出[6]；②无损伤爪钳固定接近幽门的胃窦部，避免损伤十二指肠肠壁；同时在手术过程中避免损伤肝脏，要点是动作轻柔，穿刺力度适当；③术中积极预防并发症，如出现肝损伤后可中转开腹，同时注意腹压及血流动力学变化[7]。除传统的三孔术式外，腹腔镜手术也获得较大的改良，如双孔法及经脐单孔法，在术后美观上效果更优于传统，除需借助特殊的器械外，在治疗效果上无明显差异，提示其应用的广泛性[8-9]。双孔法通过两个操作孔来进行手术，分别为脐部5 mm Trocar（腹腔镜）和右上腹3 mm Trocar（操作钳），采用操作钳将幽门推离肝脏并暴露幽门，微型电钩切开其浆膜层和浅肌层，可采用幽门钳顶压幽门，并分离深肌层，直至黏膜完成膨出。陈兰萍等对270例CHPS患儿进行腹腔镜手术，其中265例完成双孔法操作，仅5例术中改为其他，成功率较高[8]。幽门紧邻十二指肠，两者的位置比较固定，是两孔法手术的解剖学基础。罗蓬等采用脐部单孔腹腔镜进行手术，发现改良后的术式比传统方式少了两个操作孔，腔内操作简单，患者的并发症的影响较少[9]。1.2 胃镜下手术：胃镜手术选用超细电子胃镜，同样可用于胃镜检查，常用的器械：弓形乳头肌电切刀、针式切开刀和止血仪等。胃镜手术经口将胃镜送入胃腔，依次经过幽门、球部及十二指肠降段乳头处，通过胃镜检查十二指肠、球部等胃部情况；术前根据B超判断预定的切开深度，采用电刀切开狭窄幽门的前后壁的肥厚黏膜及环形肌，并来回操作多次，加深切口，彻底暴露重形肌，术后检查胃及十二指肠部位有无出血。目前使用的胃镜为超细型（直径为5.9 mm）可通过幽门狭窄部位，可直接观察切开的位置和情况，避免对胃黏膜的损伤，如出血和穿孔。目前，患儿可在清醒状态下进行胃镜手术，减少麻醉的损伤及风险，但为避免患儿烦躁的情绪影响胃镜手术及电刀操作，因此可给予镇静剂处理；在术前应纠正患儿的酸碱平衡和营养状态，如贫血和营养不良等，必要时进行输血和静脉营养[4]。腹腔镜和胃镜是常用的治疗CHPS的类型，但两者在治疗该病具体效果还不清楚，但效果均优于开腹手术，在一般情况下可取代开腹手术。1.3 其他微创手术类型：除以上两种微创手术外，国内外也有采用内镜下球囊扩张术治疗CHPS的报道，但疗效不确切。内镜下球囊扩张术的操作简单，最早应用于幽门梗阻，在常规内镜辅助下，经活检孔插入球囊扩张管（未扩张状态），并直视下将球囊插入狭窄段远侧，通过充气或水来扩张[10]。主要原理：通过扩张狭窄环周的纤维组织，扩张局部，引起肌层撕裂，达到治疗CHPS的目的。此外，也有采用肉毒杆菌注射治疗的报道，但具体效果不清楚。2 CHPS微创手术的优点相对于开腹手术，CHPS微创手术的最大优点是：不需要开腹、减少对患儿机体的损伤；愈合速度较快且美观、不留瘢痕；操作简单、手术禁忌证较少；术后并发症少、恢复喂养的速度快等。尽管微创手术具有以上优点，但术后的呕吐症状不会立即消失，一般在术后1～6 d，术后的复发率少于开腹组，随访效果好[3-7]。於林军等对17例先天性肥厚性幽门狭窄进行腹腔镜治疗，效果较好，CHPS患儿均顺利完成手术，术中时间平均约40 min，术后恢复较快，2～4 d后出院，未有术后并发症报道[3]。张又祥等对9例CHPS患儿进行胃镜手术，发现术后液体可顺利的通过幽门，术后2～10 h喂养，呕吐次数和呕吐量均显著减少，提示胃镜下手术安全有效，不用开腹手术，操作简便且不良反应少[4]。84例CHPS患儿的回顾分析表明：开腹组术后住院时间长于腹腔镜组[（6.4±0.9）d与（3.5±0.5）d，t=19.330，P=0.000]，同时腹腔镜组的并发症较少[5]。周丽霞对55例CHPS患儿进行腹腔镜与经脐部弧形切口手术，发现腹腔镜组手术时间接近经脐部弧形切口组，且住院时间短于后者，创伤小，并发症少，恢复快，优于经脐部弧形切口手术[6]。3 CHPS微创手术的辅助手段尽管微创手术具有较多的优点，但在手术过程借助影像学检查手段辅助手术，可避免损伤胃黏膜及周围组织，尤其是穿孔。目前，常用的影像学检查手段有X线、B超、高频超声、钡剂及不同类型的组合，各种检查手段的侧重点不同，因此反映出的形态学改变也存在差异，如超声图像的图像为幽门部胃壁呈低回声，幽门管短轴断面的中心为高回声，四周为环状低回声，主要原因是幽门管全层肌肉增厚，并且以环性肌为主。超声检查的标准是幽门肌厚度＞4 mm，幽门管长度＞18 mm，幽门管直径＞15 mm，狭窄指数＞50%。X线钡剂造影显示：钡剂充满胃部后，幽门管显著狭窄，可出现鸟嘴征、线样征、蘑菇征、漏斗征等症状[11-16]。不同辅助检测手段的优缺点不同，如朱铖等对12例先天性肥厚性幽门狭窄分别进行B超与X线检查，发现B超与X线的诊断符合率均为95%，但X线对患儿的损伤较大，而钡餐误吸也是一个弊端，不同显示肥厚幽门，常误诊为幽门痉挛；超声检查的优点较多，干扰因素较少，可直接显示幽门，如直接测量幽门和幽门管的参数，无损伤，可进行多次检查，效果较好[11]。张慧玲等采用B超和上消化道造影对CHPS患儿进行检查发现两者均有较高的应用价值，但B超的损伤较少，操作简便，禁忌证较少，同时易于被患儿家长接受，因此推荐使用[12]。此外，超声检查还具有其他的用途，如CHPS术后无效的病因分析。罗环千等对CHPS术后反复呕吐患者进行超声检测、泛影葡胺胃肠造影及胃镜进行病因分析，发现超声检查的具有准确性高、无创、价廉等优点，建议作为胃镜下幽门括约肌切开术无效的首选影像学评价手段[15]。李吉昌等通过不同的超声表现，将CHPS分成Ⅰ型（轻型）和Ⅱ型（重型），轻型的标准：4 mm≤幽门管壁厚≤6 mm，幽门管腔径＞3 mm；重型的标准：幽门管壁厚＞6 mm，幽门管腔径≤3 mm或呈闭塞状；并为术前手术方案的制定提供依据，简便易行，准确可靠[14]。综上所述，微创手术在治疗CHPS上优点突出，可减少患儿的手术损伤，并减少术后并发症并加快术后恢复，一般情况下可取代传统开腹手术来治疗CHPS，但腹腔镜手术和胃镜下手术两者之间的效果如何目前还没有定论，需进行进一步研究。采用影像学手段辅助微创手术治疗，可获得较好的效果，可进行推广。4 参考文献[1] 郑莉莉,蔡 威.先天性肥厚性幽门狭窄发病机制研究进展[J].临床儿科杂志,2007,25(5):408.[2] 冯志强,聂玉强.TMX基因多态性与先天性肥厚性幽门狭窄的相关性研究[J].广东医学,2010,31(6):703.[3] 於林军,黄敏燕,罗春芬,等.腹腔镜下幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄17例[J].实用医学杂志,2008,24(2):242.[4] 张又祥,聂玉强,肖 雪,等.胃镜下幽门肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄[J].中华儿科杂志,2008,46(4):247.[5] 於林军,罗春芬,宋代强,等.腹腔镜与开腹手术治疗先天性肥厚性幽门狭窄的临床疗效比较[J].中国微创外科杂志,2011,16(6):508.[6] 周丽霞.腹腔镜和经脐部弧形切口治疗先天性肥厚性幽门狭窄的对照观察[J].河北医药,2010,32(22):3154.[7] 叶 桓,黄 河,刘 翔,等.腹腔镜微创治疗先天性肥厚性幽门狭窄[J].安徽医学,2009,30(9):1074.[8] 陈兰萍,任红霞,吴晓霞,等.两孔法腹腔镜下幽门环肌切开术270例[J].临床小儿外科杂志,2008,7(3):8.[9] 罗 蓬,张庭澍,曹 云,等.脐部单孔法免气腹腹腔镜手术治疗肥厚性幽门狭窄1例[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1):9.[10] 蒋庆安,侯津友.内镜下球囊扩张术治疗良性幽门梗阻[J].中华消化内镜杂志,2000,17(6):378.[11] 朱 铖,周海伟,刘 芳,等.先天性肥厚性幽门狭窄B超与X线检查对照分析[J].现代中西医结合杂志,2008,17(10):1564.[12] 张慧玲.B超对先天性肥厚性幽门狭窄检查的临床应用[J].亚太传统医药,2011,7(2):49.[13] 傅晓凤,扬守和.超声对先天性肥厚性幽门狭窄的诊断价值[J].浙江医学,2009,31(5):672.[14] 李吉昌,刘绍玲,马进财,等.高频超声与X线钡剂造影对先天性肥厚性幽门狭窄诊断及分型的价值[J].中华超声影像学杂志,2008,17(11):969.[15] 安宝荣,闫 伟.先天性肥厚性幽门狭窄患儿的围手术期护理[J].吉林医学,2011,32(2):346.[16] 罗环千,张又祥,柳建华,等.影像学评价胃镜下幽门括约肌切开治疗先天性肥厚性幽门狭窄无效[J].中国医学影像技术,2010,26(10):1912.[收稿日期：2012-07-05 编校：苏建东]
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