随着国家启动医药分家综合改革和医耗联动改革，分别对药品、耗材和医疗设备检查费价格做出限制，医院经济运营面临挑战。与此同时，国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见中，对大型医用设备维修和保养及质控管理做出了要求。意见中指出引导医院关注医用设备的维修保养和质量控制，有巡检、保养、维修等相关记录及设备管理部门对临床使用部门的监管、培训记录。要求医院在节约成本情况下，提高效率，强化大型设备管理。本文介绍一种高效的大型设备管理模式。
1大型医疗设备售后管理
通常医院处理大型医疗设备故障的办法有：①医工处工程师自修；②厂家提供单次或全包维修；③邀请第三方维修。鉴于大型医用设备的重要性、复杂性和高时效性，医院往往把维修任务交给厂家，直接购买厂家维修保养服务或第三方维修服务。这就要求医院工程人员在从单纯维修工作转向复合管理工作的过程中，发挥自身技术知识优势，加强对厂家售后管理。
1.1大型设备管理存在的问题
1.1.1合同管理不到位医院作为甲方与大型设备厂家签订维修合同，目的是降低维修成本，提高服务质量。但实际情况是大型医疗设备技术含量高，生产厂家少，用户分散，售后市场表现出极强的垄断特性，降低了医院谈判溢价能力，无法降低成本。1.1.2维修监管缺失随着现代医疗设备制造技术的不断发展及人们对于高端医疗设备需求的不断强化，医院采购的大型医疗设备复杂程度日益提升[1]。这对医院管理人员的理论知识和管理水平提出高要求。一些医院相关人员配置不足，只能把大型设备的售后维修完全交给厂家管理，缺乏相应维修监管和记录，形成管理漏洞。
1.2大型设备使用周期售后管理
过去往往割裂看待问题，无法形成管理的完整性。实际工作中各部分缺一不可，合同规定服务内容，维修监督反馈于合同的执行情况。
2合同管理
医院与设备厂家或第三方维修公司订立的维修保养合同，属于一种购买服务合同。首先，它应该遵守《政府采购法》《医疗仪器监督管理条例》《医疗器械临床使用安全管理办法》等法律法规。接下来需要确定合同内容，其中价格是关注的重点。针对维修保养合同的特殊性，集中采购和公开招标是降低采购成本的主要方法。集中采购，指公司在核心管理层建立专业采购组织的采购模式。该组织负责公司全部的采购活动，统一汇集各部门所需的项目进行统一采购。分布在各个分支机构的不同采购业务需求都由组织内部采购部门进行管理，减少采购渠道，通过批量采购获得价格优惠[2]。对于大型设备维保，医院可以整合各科室同一品牌设备，并延长合同质保期，统一谈判，以量换取价格。公开招标，指招标人或采购人以招标公告的方式邀请不特定的法人或其他组织投标[3]。大型设备要积极寻求第三方的售后技术支持服务商，通过市场竞争，促使设备维护的支出成本得到有效降低[4]。对大型设备维保，医院可以通过引进有资质的第三方维修公司，降低单一来源风险。除此之外，还要看重合同中其他服务条款，如开机率、报修响应时间、配件到货时间和到场时间等。这些内容可以从日常使用管理中获取，反映公司对这些合同的执行情况，为后期评估反馈做出铺垫。
3维修与保养管理
大型设备维修与保养管理包括使用科室人员对设备日常维护，厂家工程师维修和保养，医院工程部门巡检和随访等工作。这里提出采用TPM（TotalProductiveMaintenance，全面生产维护）体系。TPM以不断提升设备综合效率为活动目标，以全系统的设备预防性维护为全过程，以全员参与为基础，其管理对象是设备生命周期的全过程[5]。TPM体系的内容主要包括日常预防、例行检查和提前处理。下面按照日常管理和应急管理分开论述。
3.1日常管理
世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）将医疗设备维护分为两大类：检测&预防性维护（InspectionandPreventiveMaintenance，IPM）和维修维护（CorrectiveMaintenance，CM）[6]。对于CM工作，首先要建立一个规范流程图，目的是加强医工处监管职能，降低使用科室操作报修难度，如图1所示。当设备发生故障时，使用科室应立刻通知医工处。因维修事宜，厂家工程师到医院后，应先报备医工处。医院工程师接到报修后填写登记，协助监管厂家工程师到场维修。维修完成后，医院工程师与科室共同验收维修结果，使用科室详细填写维修记录。厂家定期向医工处发送纸质或电子维修报告。最后，医院工程师签字确认，并定期归类存档。对于IPM工作，主要涉及到现场设备的三级保养。（1）一级日常保养。这部分主要由科室操作技师完成，包括设备晨检自测，设备表面清洁，检查设备工作是否有异响、异味和设备房间温湿度环境。（2）二级定期巡检。这部分主要由医工处工程师完成，包括定期检测液氦水平、球管曝光秒数、检查科室日检记录、抄录设备报错信息和检查室外水冷机的清洁等工作。（3）三级性能检测。这部分主要由厂家工程师完成，利用专业检测工具对设备关键性指标进行检测和校正，包括平板坏点检测、剂量校准和线圈检测等。完成上述工作后，认真填写工单，同时反馈设备使用状况。巡检频率和人员分工还是根据医院具体状况决定。但工作的总体原则是在科室操作人员、医工处和厂家工程师全员动员的情况下，做到维修保养记录清晰可查，预防性维修落实到位，提升设备综合使用效率。
3.2应急管理
大型医疗设备管理除了日常管理，也会出现一些非常规情况。这部分通过应急风险分析，建立风险控制措施。首先是环境的风险控制，它包括使用能源（电、水、气、汽）。以水为例，北方冬天一般气温将至零点以下，如果下班未关紧门窗，则可能造成供暖系统漏水波及设备。另外，医院新楼开业前的消防验收，也会测试消防喷淋系统，造成意外漏水。处理方法主要分为事前和事后。一般在建楼时需要考虑大型设备的安装位置、水管铺放和防水沙袋存放等。还要规范关窗关门等相关操作流程。发生故障要第一时间按照程序断电，用防水沙袋隔离水情，积极协调修建部门堵漏。水退后，拆开机盖和电缆沟，通风排水，勤观察，待时机成熟择机开机，评估损失。面对最近爆发的新型冠状肺炎疫情，医工处对大型设备管理的主要内容分为应急安装调用和设备消毒。CT影像作为诊断新型冠状肺炎的重要依据，是医院发热门诊必备的大型影像设备。如果不能提供一台专用诊断设备，则需要紧急安装CT。这就需要协调基建部门的机房、电源、网络改造，医工部门的谈判、到货、验收、安装调试，以及医务部门的环评、计量等多方面的工作。对于大型设备消毒问题，应及时向各厂家详细说明，制定预案，分发科室。这里涉及运用科学合理的清洁方法，配置适合于大型设备表面消毒的消毒试剂，使用紫外线灯和空气净化器等设备对周边环境消毒。此外，大型设备运行中也可能出现其他极端风险事件，如核磁共振金属物体吸入、倒闸断电等事故。为有效应对，需要事前做好风险控制措施，事后积极响应，上报不良事件，体现提前处理的理念。
4总结
本文从维保合同和维修保养两方面入手，梳理大型医疗设备各环节工作。通过招标和引入第三方维修，加强合同管理；以图1大型设备报修流程备各环节工作。通过招标和引入第三方维修，加强合同管理；以TPM为思想核心，建立预防和维修体系，使得各方面工作成为不可分割的整体，提高医院大型设备管理工作水平。
参考文献
［1］李增强.大型医疗设备的管理与维护［J］.医疗装备，2018，31（8）：80-81.
［2］黄永福.集中采购模式研究［J］.中国商论，2017（22）：127-128.
［3］王启民.Y公司设备采购管理优化研究［D］.长春：吉林大学，2019.
［4］沈御珊，林吉跃.大型医疗设备的维修［J］.医疗装备，2017，30（3）：70-72.
［5］占冕.SG公司TPM管理研究［D］.南昌：南昌大学，2013.
［6］储晓阳，柏彭开，钟宇芳.“三位一体”：探索医疗设备管理新模式［J］.中国医疗设备，2019，34（7）：110-113.
作者：李玉峰 单位：北京大学第一医院医学装备处
