急性缺血性脑卒中抗血小板的时机，缺血性脑卒中和出血脑卒中的区别

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缺血性脑卒中与血小板活化关系的研究【关键词】 缺血性脑卒中;血小板活化;酶联免疫吸附测定

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【摘要】 目的 探讨缺血性脑卒中患者血小板活化状态。方法 采用elisa法测定205例缺血性脑卒中患者及114例正常对照组血浆血小板活化因子(paf)、α颗粒膜糖蛋白140(gmp140)、β血小板球蛋白(βtg)和血小板第4因子 (pf4)水平。结果 缺血性脑卒中组血浆paf、gmp140、βtg和pf4水平均显著高于对照组(p<0.01)。脑梗死体积越大，脑梗死患者血浆paf、gmp140、βtg和pf4水平水平越高(p<0.01)。结论 缺血性脑卒中患者急性期血小板活化增强，且与脑梗死体积相关。

【关键词】 缺血性脑卒中;血小板活化;酶联免疫吸附测定

investigation of the relation between platelet activation and ischemic stroke disease

　　zhou jianping1,shen yuxia1,yin kui1，wang chen1,qiu yuchen1,

　　wang wanxiang2,deng jiangjin1

　　(ment of geriatrics,the first people's hospital of yancheng,

　　tory of the first people's hospital of yancheng， jiangsu 224001)

　　【abstract】 objective to observe the platelet activation in the patients with ischemic stroke. methods the plasma levels of platelet activating factor (paf),plateletαgranule　membrane　glycoprotein140(gmp140)，βthromboglobulin(βtg) and platelet factor 4( pf4) in 205 patients with ischemic stroke and 114 normal subjects ,as control group,were detected by s the levels of plasma paf,gmp140,βtg,pf4 in the patients were markedly higher than those in the controls(p<0.01). the larger the infarction volume was in the patients with cerebral infarction,the higher the levels of plasma paf,gmp140,βtg and pf4 (p<0.01).conclusion the activation function of platelet in the acute phase of patients with ischemic stroke are increased,and it is associated with the volume of cerebral infarction.

　　【key words】 ischemic stroke;platelet activation; enzymelinked　immunosorbent　assay

　　众所周知，高血压、糖尿病以及高脂血症、血小板功能异常等为缺血性脑血管病的重要危险因素。血小板黏附聚集功能在血栓形成、动脉粥样硬化中起重要作用[1]，而此功能与多种聚集诱导剂水平相关，其中血小板活化因子(platelet activating factor,paf)是迄今所发现最强的血小板聚集诱导剂，能加速血小板聚集和颗粒释放，刺激内皮细胞和平滑肌细胞，增加血管通透性，在脑血管病的病理过程中具有重要作用。血小板有多种细胞器，最重要是各种颗粒成分如α颗粒，它是血小板中可分泌蛋白质的主要贮存部位，含有β血小板球蛋白(βthromboglobulin,βtg)、血小板第4因子 (platelet factor 4,pf4)等，其表面存有α颗粒膜糖蛋白140(plateletαgranule membrane glycoprotein140,gmp140)。血小板活化时颗粒内容物和特异膜蛋白释放入血浆或出现在血小板膜表面，成为识别活化血小板的特异分子标志物。本研究观察血浆paf、gmp140 、βtg和pf4水平在缺血性脑卒中发病急性期变化及其与脑梗死体积间的关系，探讨其在缺血性脑卒中发生、发展病理过程中的作用。

　　资料和方法

　　1.一般资料

　　2004年10月至2007年6月在我院住院的急性缺血性脑卒中患者，共205例，男性126例，女性79例，年龄60.52±7.35岁。经ct或mri影像学证实有脑梗死，诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的“动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞”诊断标准，除外近1个月内有严重感染史、手术外伤史患者，除外近个1月内使用抗凝剂、溶栓剂患者，除外有脑出血、血液病、结缔组织病患者。205例中有高血压病史者143例，占69.8%，糖尿病史者57例，占27.8%，吸烟者73例，占35.6%。按梗死体积(cm3)=π/6(长×宽×ct/mri扫描阳性层面数)分组:大体积梗死组(>10 cm3)28例，中体积梗死组(4～10 cm3)138例，小体积梗死组(<4 cm3)39例。对照组114例为无心脑血管病、血液病的健康体检者，年龄和性别与脑卒中组匹配(p>0.05)。

　　2.方法

　　(1)标本采集 急性缺血性脑卒中患者在入院次日早晨8 am采集5 ml edta抗凝静脉血，对照组体检者在早晨8 am采集5 ml edta抗凝静脉血。血浆分离后置-20℃保存。(2)检测方法和指标 常规测定两组血糖、血脂等生化指标;以elisa法测定血浆paf、gmp140、βtg和pf4水平，试剂盒由美国rapidbio公司和上海太阳生物试剂公司提供。严格按试剂盒说明操作，酶标仪为奥地利tecan公司slt spectraⅲ型。

　　3.统计学处理

　　采用spss10.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，两组间的比较采用t检验，三组间的比较采用方差分析，两两比较采用q检验(newmankeuls法),以p<0.05为有统计学意义。

　　结 果

　　1.两组血生化指标的比较

　　脑卒中组的空腹血糖、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白显著高于对照组，高密度脂蛋白显著低于对照组(p<0.05或0.01)。见表1。

　　2.两组血小板活化标志物水平的比较

　　脑卒中组患者的血浆paf、gmp140、βtg和pf4水平均显著高于对照组(p<0.01)。见表2。表1 两组血生化指标的比较表2 两组血小板活化标志物水平的比较

　　3.不同体积脑梗死患者的血小板活化标志物水平的比较

　　脑卒中组不同梗死体积患者血浆paf、gmp140、βtg和pf4水平均有显著性差异(p<0.01)，并且随着脑梗死体积增大，血浆paf、gmp140、βtg和pf4水平越高(p<0.01)。见表3。表3 不同体积脑梗死患者的血小板活化标志物水平的比注：q检验(newmankeuls法)，与小体积梗死组比较※p<0.01;与中体积梗死组比较，▲p<0.01

　　讨 论

　　缺血性脑卒中与血小板功能异常密切相关。血小板的主要生理功能是参与止血和血栓形成，并在动脉硬化、肿瘤转移和炎症反应等多种病理过程中起积极作用，这些生理病理过程与血小板活化后黏附、聚集和释放等功能改变密切相关。paf是多种细胞内磷脂代谢产物，具有强烈的血小板活化和炎症介导作用，是迄今所发现最强的血小板聚集诱导剂。paf促使血小板释放βtg、pf4、5ht等生物活性物质及微量paf;并促进钙离子内流;其对血小板的活化作用不依赖于花生四烯酸和adp途径，用环氧化酶抑制剂阿司匹林和消炎痛可抑制paf引起的txa2生成和释放，但并不影响paf诱导的血小板聚集和血小板内钙离子浓度增高，这可能是阿司匹林等抗血小板聚集剂对部分缺血性脑卒中患者预防作用有限的机制之一;paf还能通过降低局部脑血流量、增加血脑屏障通透性、激活中性粒细胞、介导血管收缩等导致脑缺血后神经元损害[2];同时还具有直接毒性作用。与静止的血小板相比，活化血小板α颗粒常发生显著变化。正常情况下，gmp140在血小板表面不表达，但在血小板活化时，随着活化血小板“脱颗粒”发生异位而很快转移到细胞膜上与血小板质膜融合，它具有黏附分子的活性，能介导中性粒细胞与内皮细胞、中性粒细胞与血小板等细胞间反应，引起血栓形成[3]。βtg和pf4是存在于α颗粒内的特有蛋白质，血小板活化时被释放至血小板外，是反映血小板活化的特异指标，脑缺血患者血小板易被激活并发生脱颗粒，从而使血浆βtg水平明显增高，由于血浆βtg水平不易受抗凝药(如肝素)等因素的影响，因而能可靠反映血小板活性。pf4随着血小板的激活而释放入血，对中性粒细胞有强烈的化学趋化作用，与血管内皮细胞表面硫酸乙酰肝素结合后能减慢凝血酶的灭活过程，因此，pf4被认为是血液高凝状态的最敏感指标之一。所以本研选择paf、gmp140、βtg和pf4这几种指标作为评定血小板活化标志物，综合评价患者血小板活化功能状况，结果显示，急性缺血性脑卒中患者血浆paf、gmp140、βtg和pf4水平均显著增高(p<0.01)，表明缺血性脑卒中患者急性期存在血小板明显活化，也提示血小板聚集增强并非单一途径促发，可诱导血小板聚集的各种活性物质均参与此过程，由此提示临床中采用单途径抑制血小板活化对控制血小板聚集作用能力不足，如产生阿司匹林抵抗现象可能[4]。

　　血小板活化状态也与缺血性脑卒中患者病变的严重程度和疾病进展状况相关。本研究发现脑梗死面积大的患者中血小板活化状态显著高于梗死面积较小者(p<0.01)，说明前者存在着较严重的血栓形成过程，病变越严重血小板活化越明显，可作为评价卒中严重程度和临床转归的指标，与adunsky等[2]、陆锋等[5]报道一致。一般认为，动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的发生发展，常常与动脉粥样硬化斑块破裂血小板活化血栓形成有关，血小板因素在进行期的动脉血栓中有着重要作用。在血栓发生过程中，内皮细胞损伤后，合成释放的血小板活化抑制因子前列环素与一氧化氮减少，血小板易于活化[6]。

　　paf、gmp140、βtg和pf4作为血小板活化的标志，在血栓形成过程中发挥重要作用。故检测脑梗死患者的血浆paf、gmp140、βtg和pf4，对早期应用干预治疗和防止病情进展具有重要临床意义，同时有助于判断使用抗血小板治疗的有效性和停药依据，也可应用于健康人群的普查和高危人群的筛查。

【参考文献】 　　[1]marquardt l,ruf a,mansmann u,et of platelet activation markers after ischemic stroke[j].stroke,2002,33(11):2570-2574.　　[2]adunsky a,hershkowitz m,atar e,et t volume,neurological severity and fpa binding to platelets of patifnts with acute cerebral ischemic strokr[j].neurol res,1999,21(7):645-648.　　[3]贾丽景，李 彬，哈志远.p选择素在脑缺血损伤中的作用[j].脑与神经疾病杂志，2004，12(4):313-314.　　[4]张颖冬.阿司匹林防治缺血性脑血管病中的阿司匹林抵抗[j].临床神经病学杂志,2005,18(3):161-163.　　[5]陆 锋，张 梅，郭 力.缺血性脑血管疾病患者血小板膜糖蛋白变化及临床意义[j].中国实用内科杂志，2006，26(11):817-819.　　[6]xu dy,zhao sp,peng ed plasm a levels of soluble p-selectinin patients with acute myocardial infarction and unstableangina.a ni nverselinkt ol ipoprotein(a)[j].in tj c ardiol,1998,64(3):253-258.

作者：周建平,沈玉霞,殷 葵,王 琛,仇玉臣王万相,邓建今作者单位：(江苏省盐城市第一人民医院,南通大学第四附属医院1.老年医学科2.检验科,江苏盐城　224001)

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