摘 要：探讨一期肠吻合联合术中灌洗治疗左半结肠急性梗阻的疗效。方法 对四川省人民医院和我院2010年8月～2011年12月收治的17例左半结肠急性梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。结果17例患者均行一期肠吻合联合术中灌洗，术后肺部感染1例，所有患者切口一期愈合，无吻合口漏等严重并发症，平均住院时间（19.6±2.4）天。结论 急性左半结肠梗阻患者行一期切除联合术中结肠灌洗能快速解除患者梗阻并减少术后吻合口漏等并发症，疗效明显，安全可行，值得推广。
关键词：左半结肠；梗阻；一期肠吻合；灌洗
左半结肠急性梗阻是临床上常见的急腹症，采用一期切除吻合术还是采用分期手术治疗目前尚有争议。2010年8月～2011年12月四川省人民医院和我院对17例左半结肠急性梗阻患者采用一期肠吻合联合术中灌洗治疗，疗效满意，无吻合口漏发生，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组患者男13例，女4例；年龄31～63岁，平均（46.0±15.5）岁；发病至就诊时间1～3天，临床表现为腹痛、胀气、肛门停止排气便等肠梗阻症状；患者入院后腹部平片显示低位结肠梗阻，行结肠镜、增强ＣＴ等检查后确定17例患者均为左半结肠梗阻；全部病例入院后均给予抗炎输液、胃肠减压、清洁灌肠等对症治疗，观察1～2天后患者病情未见缓解，急诊行剖腹探查术。术中病理检查确诊为结肠癌，其中，乙状结肠癌9例，降结肠癌3例，直肠上段癌5例。
1.2手术方法 所有患者在全麻下行剖腹探查术，在左腹中部切口，铺切口巾保护好切口，对肝、脾、胃行常规探查，再对肿瘤位置及周围侵犯情况进行探查，确定术式，用卵囊穿刺针在距回盲部60 cm以上回肠上作小肠减压，，减压后对创口消毒、修补，在无瘤操作原则下，将欲切除段结肠系膜离断，清扫淋巴结，游离病变肠段，病变肠段远近端各用两把大直钳钳夹，对肿瘤进行一期根治性切除；肿瘤切除后，从切断端向近端推挤肠内容物至5～10cm 处用肠钳夹住，松开直钳，该肠段碘伏消毒后将远端放入无菌胶袋中，再松开肠钳，让大肠内容物流入无菌保护胶袋内；肠内容物排净后行肠腔减压，近端排空后切除阑尾，从阑尾残端置入导尿管并结扎固定，缓慢向导尿管内注入大量冷氯化钠溶液（约6000ml左右），顺行灌洗结肠，用手从小肠到大肠挤压肠管将肠内容物排出，至流出的冲洗液变清；然后用500mg/L碘伏氯化钠溶液封闭灌洗5min；最后用0.5％甲硝唑300ml及卡那霉素2ｇ反复灌洗20～30min；灌洗完毕后拔除导尿管，阑尾残端荷包包埋，行肠吻合，待肠吻合口血运通畅后放置双套管引流。
1.3 术后处理 术后一定时间内禁食，持续进行胃肠减压，每天扩肛2～3 次，至肛门排气；术后营养支持治疗，常规应用抗生素抗感染；保持腹腔引流管通畅，待患者进食及排便后引流液显著减少且无粪性引流液引出后拔除。
2结果 17例患者均行一期肠吻合联合术中灌洗，术后肺部感染1例，经抗感染配合雾化吸入治疗后好转；所有患者切口一期愈合，无吻合口漏等严重并发症，也无死亡；术后3～5天开始进流质食物，7天后进半流质食物；住院时间14～24天，平均（19.6±2.4）天，均痊愈出院。
3讨论
由于左半结肠壁较薄，血运差，结肠内存有大量细菌且种类繁多，致使伤口愈合能力下降，梗阻后肠腔内大量积气、积粪，在不行肠道准备的情况下进行一期切除手术常造成吻合口漏。因此，左半结肠梗阻传统采用分期手术方式治疗，一般先在梗阻近端作结肠造口或肠外置1～3个月，待肠道准备充分后行二期切除手术，但二次手术会给患者心理造成很大痛苦，给患者生活带来极大不便。近年来有研究证明，采用分期手术与采用结肠一期手术在术后并发症、病死率方面无显著性差异，且一期手术切除率高，术后5年生存率明显高于分期手术患者，因此，左半结肠梗阻可采用一期肠吻合[1－2]。本研究对17例左半结肠梗阻患者采用一期肠吻合联合术中灌洗治疗，结果显示，术后仅1例出现肺部感染并发症；所有患者切口一期愈合，无吻合口漏等严重并发症，均痊愈出院；这说明术中结肠灌洗有利于减少术后并发症，术中灌洗结肠一期切除吻合是可行的手术方法，值得临床推广。术中灌洗有如下优点：（1）术中结肠灌洗能彻底肠道减压，能有效清除细菌，降低术后感染概率；（2）结肠灌洗可有效降低肠管张力、减轻肠管壁水肿状态、改善肠管血运循环；有学者认为，采用冷氯化钠溶液进行灌肠对刺激患者肠道蠕动更为有利，能使肠管遇冷收缩而缓解其水肿[3]；（3）术中结肠灌洗能使细菌数显著降低而达到或低于无梗阻患者肠道内的细菌数量，减少其对患者肠道局部及全身性损害。此外，术中有几点值得注意：（1）在术中切除病变肠段要严格按无瘤原则操作；（2）用手推挤排空结肠内容物过程中，动作要轻柔，避免撕破损伤肠壁发生破裂穿孔，若肠内容物流出污染腹腔及切口，则将导致吻合口漏发生，增加手术失败机会；（3）术中结肠切除的角度应采取开放角度，多保留系膜缘的肠管壁，多切除系膜相对缘的肠管壁[4]，（4）对吻合口要进行无张力缝合；（5）结肠灌洗要充分，吻合完成后要反复冲洗清除腹腔内积血及组织碎片，防止感染而影响吻合口愈合[5]。（6）对老年患者、全身情况极差、严重营养不良及结肠已破裂穿孔的患者，采用一期肠吻合联合术中灌洗将明显增加手术时间，增大患者手术风险，术后并发症的几率增加甚至对患者生命造成威胁，术后患者恢复也缓慢，建议按传统方法行结肠造口先解除梗阻，择机二期手术吻合。
总之，急性左半结肠梗阻患者行一期切除联合术中结肠灌洗能快速解除患者梗阻并减少术后吻合口漏等并发症，疗效明显，安全可行，值得推广。
参考文献
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