摘 要：目的：探讨俯卧位辅助通气治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的监测与护理措施。方法：心理护理后将患者镇静取俯卧位，行机械通气，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度。结果：俯卧位通气后未出现心率、血压、呼吸的变化，血氧饱和度好转。结论：俯卧位通气可改善急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸，有利于痰液的引流，使患者自主呼吸功能好转，早日脱机。
关键词：急性呼吸窘迫综合征；俯卧位；机械通气；监测 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由于肺组织发生病理生理改变，引起的全身炎性反应和多器官功能紊乱，临床上以顽固低氧血症和呼吸窘迫为主要特征。病死率高达50%～70%左右[1]。目前提高吸入氧浓度和使用呼气末正压是常用的提高动脉血氧分压的手段，但都有一定的缺点和并发症。近年来发现对ARDS患者实施俯卧位通气是改善氧和的一个简单有效的方法[2]。1 资料与方法1.1 一般资料：我科2007年3月～2008年3月实施俯卧位辅助通气患者21例，其中食道癌术后并发ARDS患者9例，急性肺损伤并发ARDS患者7例，创伤性休克并发ARDS患者5例，所有病例均有以下共同点：①有发生ARDS的高危因素；②急性起病，呼吸频数、 呼吸窘迫；③顽固低氧血症：动脉血氧分压（PaO2） /吸氧浓度（FIO2）≤200 mm Hg（1mm Hg=0.1333 kPa）；④胸部X线检查两肺浸润阴影；⑤临床上能除外心源性肺水肿。考虑患者出现ARDS。予气管切开并呼吸机辅助呼吸，予俯卧位通气（1 h/次，2次/d）后血氧饱和度好转，6～10 d后成功脱机。1.2 俯卧位通气改善ARDS患者的氧合机制：急性呼吸窘迫综合征患者的肺部病理表现为弥漫性肺泡损害，早期呈肺泡和肺间质水肿，进而发展为肺纤维化。俯卧位时水肿液重新分布，肺内气体重新分布使得背侧的萎缩的气泡复张，全肺的通气情况得到改善。同时在肺灌注不变的情况下，背侧肺通气增多，可改善通气血流比，从而减少肺内分流，俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响，从而改善通气与血流情况[3]。1.3 俯卧位的实施及方法1.3.1 俯卧位的实施：无须特殊的翻身床，但床面必须柔软。可由四人同时实施体位转变。一人负责头部并注意保护气管导管的连接，一人负责其他线路、导管的连接，两人各站于患者两侧准备翻身。 在整个实施过程中给患者镇静，以减低患者卧位转换而产生的不适。在置患者于俯卧位之前，评估患者的血液动力学状况和对卧位改变的忍耐力，可将患者慢慢向右转45°角，使患者感到舒适，同时监测心率、血压、血氧饱和度（SpO2），5 min内参数转为正常，说明患者可以耐受俯卧位。1.3.2 俯卧位的安置：采用俯卧位时必须考虑患者头、躯干、四肢的位置，注意这些部位的病理学改变。选择俯卧位的同时尽量减少腹部的压力，给横膈肌的运动留有余地，保证基本的肺扩张，避免压迫股动脉，女性要让乳房处于舒适的位置，男性避免压迫生殖器。1.3.3 具体方法是：①将枕头或泡沫垫置于头、胸、骨盆、膝；②双臂自然放在头面部两侧，方便肩关节和上肢活动，避免臂丛受压。一侧上臂与身体平行，另一侧臂置于头面部，肘自然弯曲；③头面部朝下或面向左、向右均可，手臂和腿朝着与面部一致的方向自然弯曲；④下肢应避免膝部受压，避免踝关节前软组织过度伸展、肌腱缩短，压迫腓骨头导致神经损伤。总之，俯卧位的原则是保护软组织，让患者的关节发挥最大功能。床头可升起以减少面部水肿，下肢护理应避免膝部受压，避免踝关节前软组织过度伸展、跟腱缩短，压迫腓骨头导致神经损伤；⑤俯卧位后，检查各种管道，使气管套管位置合适，与呼吸机管道连接好。各种管道保持通畅在位，使腹部免受压、避免乳房或生殖器受压，使肢体处于功能位。2 护理2.1 心理护理：进行俯卧位之前向患者做好解释，说明其作用、方法及时间，减少其恐惧心理，以取得配合。在俯卧位的过程中，如有不适及时告知，以便处理。俯卧位结束后，引导患者主诉不适的感觉，以减轻其焦虑恐惧的心理。多鼓励患者咳嗽、咯痰，增强患者战胜疾病的信心。2.2 心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测：俯卧位通气对ARDS患者体循环和肺循环的血流动力学影响不大。但部分患者由仰卧位转变为俯卧位时，会出现血压下降，心率失常或氧饱和度下降，一般持续时间短，不需要变换回仰卧位[4]。患者使用多功能监护仪持续监测，记录翻身前体温、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度（SpO2）等参数。俯卧位前后整理好心电监护导线，翻身时电极片置于免压部位或安置于背侧，注意观察、记录心电监护效果及各参数的变化。如有异常及时通知大夫，并积极配合处理。2.3 引流管护理：在翻身过程中，要注意防止血管内管路及气管插管的脱出，为保证患者处于安静状态，可适当给予镇静或肌松剂[5]。翻身时注意夹闭各引流管，防止引流液逆流而引起感染，翻身时至少需四人同时搬动患者，以减少感染和并发症。翻身后及时开放，整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，保持通畅及有效引流。并注意观察引流液的性质、量、颜色，并记录。2.4 呼吸机管理：俯卧位前调整好呼吸机管道支架位置，能间断脱机者予100%氧吸入2 min后短时间脱离呼吸机，避免翻身时牵拉气管插管或套管而引起呛咳与不适。俯卧位时避免气管套管口被堵及导管移位，翻身后整理及检查呼吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应体位改变，避免牵拉气管套管或气管导管。因重力作用口鼻腔内可有大量分泌物流出，应派专人监护，垫上软纸或敷料，并及时更换，保持干燥。每30～60 min拍背1次，以促进气体分布均匀及气体交换，促使痰液排出。俯卧位给呼吸机管理带来难度，要克服困难，定时吸痰，以保持呼吸道通畅及呼吸机应用效果，严格无菌操作，观察记录痰液的色、质、量变化。2.5 基础护理：做好基础护理，使患者舒适、安全，使床铺清洁、干燥、整洁，定时翻身拍背，按摩受压部位的皮肤，预防压疮的发生。每天做两次口腔护理，两次尿道口护理，可以预防口腔和泌尿系感染。同时鼓励患者多饮水，做好气道湿化及雾化，使痰液易于咳出，减轻呼吸道感染。 3 注意事项 每次翻身前要夹闭胸腔引流管、腹腔引流管、导尿管等以防反流，翻身后及时开放导管并妥善固定，检查各种导线连接是否完好。同时要注意患者选择，对不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血的患者，俯卧位可能会导致严重后果，属相对禁忌证。其次，实施俯卧位通气要给予镇静。对治疗过程中患者出现的躁动不安、挣扎等，要适当地给予肢体约束与固定，防止管道拉脱。观察是否有心率加快、血压上升等趋势，必要时报告医生，追加镇静剂[6]。卧位时取两个枕头分别放置于两侧肩部，避免面部及气管套管受压。在俯卧位过程中随时观察面色与生命体征，以便及时发现异常。4 体会 俯卧位通气的主要优点是可在改善氧合的前提下降低气道峰压（Peak pressure）和吸入氧浓度（FiO2），从而减少肺损害和氧中毒的发生，因此可能会改善患者的预后[7]。俯卧位通气有利于气道分泌物的排出，减少堵塞，保持气道通畅，由于体位引流的作用，俯卧位时呼吸道分泌物会增加，可利用俯卧位给于充分拍背，促使气体均匀分布，加强气体交换，促使痰液排出。另外，俯卧位可缓解患者背部和臀部的压力，使血液循环恢复正常，有利于压疮的护理及早日康复。5 参考文献[1] 张水英.急性呼吸窘迫综合征采取俯卧位的方法及研究进展[J].国外医学·护理学分册,2002,21(4):159.[2] 毕严斌.俯卧位体位在ARDS治疗中的作用[J].国外医学·麻醉学与复苏分册,2001,22(3):153.[3] 陈妙霞,陈 昕,王雪华.卧位通气在ARDS治疗中的应用[J].中华医学杂志,2001,81(18):1141.[4] 李莉娟.俯卧位通气治疗成人呼吸窘迫综合征患者的护理与监测[J].实用护理杂志,2000,16(2):10.[5] 杨小敏.麻醉术后ICU患者机械通气的监测与护理[J].实用护理杂志,1996,12(4):160.[6] 陈建裕,陈来娟,金丁萍.俯卧位通气患者的监测与术后护理[J].中华护理杂志,2001,36(2):495.[7] 苗玉良,李金宝.俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征[J].中国急救医学,2002,22(4):243.
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