摘 要：
关键词：胸腺瘤；重症肌无力；围手术期 胸腺瘤是常见的前纵隔肿瘤之一，与重症肌无力（MG）的发病密切相关，其中15％～50％可并发重症肌无力[1]。手术切除胸腺可同时治疗重症肌无力。惠州市中心人民医院心胸外科2000年～2009年收治胸腺瘤合并重症肌无力27例，均实施手术治疗，效果满意。文章回顾了27例胸腺瘤合并重症肌无力病例的围手术期治疗经过，从心理辅助、呼吸道管理、营养支持、合理用药、肌无力危象的抢救以及出院指导等方面总结经验，深刻体会到此类患者的围手术期处理重点在于消除肌无力危象的诱因、预防肌无力危象的发生。就围手术期处理体会进行总结，现报告如下。 1 临床资料 本组27例，其中男18例，女9例，年龄25～68岁，平均47岁，术前MG症状按Osseman分型情况，属Ⅰ型3例，Ⅱa 12例，Ⅱb 7例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。本组病例均行全胸腺切除术。结果：27例无死亡，术后发生肌无力危象3例，均行气管切开，抢救成功。术后1个月内全部患者MG症状缓解，效果满意。 2 围手术期处理 2.1 心理辅助：情绪波动容易诱发肌无力危象，因此，要关注患者的情绪变化，主动关心安慰患者，以缓解其紧张情绪，预防肌无力危象的发生。术前向患者详细讲解手术的必要性和可行性，介绍科室的技术力量及成功经验，解除其思想顾虑，增强其对手术的信心。重症肌无力患者术后症状有时不能立即缓解，应及时给予心理干预，说明这些症状只是暂时的，只要配合治疗，症状会逐渐缓解，以消除其紧张恐惧心理，增强康复信心。 2.2 预防呼吸道感染：呼吸道感染是发生危象的最主要诱因，常常导致肌无力危象的发生[2]。呼吸道分泌物多、咳嗽无力均易导致术后呼吸道感染。因此，术前2周开始戒烟，因吸烟会刺激呼吸道致分泌物增多。术前指导患者练习有效咳嗽和深呼吸，嘱患者深吸气后用力做最大咳嗽，全身放松做深吸气，然后慢慢将气呼出，每天练习3次。术后早期行呼吸机辅助呼吸，待患者神志清醒、握手有力、自主呼吸频率大于16次/min，观察8～10 h，血气分析正常，血氧饱和度不低于95％后拔管。拔管后仍要注意观察呼吸运动情况、心率及血氧饱和度等，必要时需重新上机。术后需鼓励患者进行有效咳嗽排痰、氧气雾化吸入2～4次/d、保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞。 2.3 营养支持：术前要改善患者营养状况，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含钾和钙的软食或半流质；吞咽无力者可调整服药时间在餐前30 min。对不能进食者应予鼻饲或静脉营养支持。 2.4 合理用药：术前根据病情调整剂量，使肌无力症状控制稳定，使患者在病情稳定条件下手术；术前30 min静脉推注地塞米松10 mg。由于术后患者对抗胆碱酯酶药物更加敏感，术后抗胆碱酯酶和激素剂量根据病情酌减。术后禁用肌松药和中枢抑制药物，如吗啡、巴比妥类、氯丙嗪等，以及神经肌肉阻滞剂，如氨基糖苷类抗生素、奎宁等。因为此类药物均可引起肌无力危象，加重病情。 2.5 肌无力危象的救治：MG危象大多发生在术后24～48 h，术后需要动态监测血氧饱和度，观察患者的呼吸动度、呼吸方式和排痰情况。患者出现烦躁不安、呼吸困难、全身肌肉极度无力、面色潮红、末梢发绀、大汗淋漓、气管分泌物增多，应及时通知医师。适时气管切开、呼吸机辅助呼吸是抢救的关键[3]。本组患者中有3例发生MG危象，分别经辅助呼吸8 d、10 d后脱离危险。治疗过程中要注意预防肺部感染，强化呼吸道管理，定期翻身、拍背、吸痰、保持气道湿化，同时加强病室通风和消毒，发现感染迹象，应果断使用抗生素，并留痰作细菌培养及药敏试验。 2.6 出院指导：此类患者出院时需指导正确用药和加强康复期锻炼。需嘱患者服药期间严格掌握用药时间和剂量，了解药物不良反应，一旦出现视觉改变、唾液分泌异常、乏力时遵医嘱调整药物用量并及时门诊就诊。 3 小结 MG危象是胸腺瘤合并重症肌无力患者围手术期的最大威胁，因此围手术期恰当的处理意义重大，其重点在于消除MG危象的诱因，预防MG危象的发生。一旦发生MG危象，应及时发现并行气管切开呼吸机辅助呼吸是抢救的重要措施。 4 参考文献 [1] 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福.肿瘤放射治疗学[M].北京:北京医科大学,1993:532. [2] 蒋光耀,王如文,范士杰,等.重症肌无力合并胸腺瘤的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(5):257. [3] 丁士方,吴大玮,李盛梅,等.胸腺瘤伴重症肌无力患者术后肌无力危象的临床分析[J].临床急症杂志,2009,10(6):24.
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