摘 要：目的：探讨类似心肌梗死的心肌炎的临床诊断和治疗措施，提高临床对疑似病症的诊治水平。方法：回顾性分析16例类似心肌梗死的心肌炎患者的临床资料。结果：本组16例患者经临床治疗好转出院13例，死亡3例，死亡率为18.8%。3例死亡病例中1例死于心源性休克，2例死于充血性心力衰竭。结论：该病发病突然、转变快，临床诊治需及时准确，早期糖皮质激素和心脏起搏器、主动脉球囊反搏的应用可以改善患者预后，降低临床死亡率。
关键词： 心肌炎；心肌梗死；诊断；治疗 近年来，心肌炎发病有逐年增多趋势，本病临床表现多样，部分重症病毒性心肌炎的心电图异常和血清心肌酶升高与急性心肌梗死非常相似，易造成误诊、误治[1]。目前诊断酷似心肌梗死的重症病毒性心肌炎必须依靠其临床特征并结合多项辅助检查手段，进行综合分析，特别是结合冠状动脉造影结果对鉴别急性心肌梗死和重症心肌炎有重要价值[2]。因此，有必要加强对此型心肌炎的认识，以达到早期诊断、早期治疗的目的，可以极大程度的提高抢救成功率，对改善其预后有重要的意义。对16例酷似心肌梗死的重症病毒性心肌炎临床资料做出相关分析，以期对临床工作有所帮助，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：回顾性分析自2006年1月～2009年12月收治的16例类似心肌梗死的心肌炎患者的临床资料，本组患者均符合病毒性心肌炎的临床诊断标准，且排除由糖尿病史、高血压、冠心病、心肌病等各种器质性病变引起心肌炎的病例。其中男9例，女7例；年龄15～63岁，平均36.8岁。 1.2 临床表现：发病前1～2周有上呼吸道或消化道炎性反应表现者6例，有心悸表现者15例，胸闷者12例，胸痛者8例，伴有呼吸困难者7例；病情发展出现阿-斯综合征者1例，心力衰竭者3例，心源性休克者5例，发生持续性室性心动过度者3例，伴发低血压者7例，伴发急性肾功能衰竭者2例；体检可见与发热程度不平行的心动过速，其中在心尖部可闻及奔马律者4例，肺部听诊可闻及干湿啰音者6例，颈静脉怒张者1例，肝肿大者2例。 1.3 辅助检查 1.3.1 心电图检查：心电图检查中ST—T改变、R波减低者10例，出现病理性Q波者9例，伴有ST段上升者7例，但ST拾高段在对应导联上无镜面影像；其中3例患者有多支冠脉受损图形，即两个梗死部位以上心电图改变；本组患者多呈现AMI样改变，但其改变呈一过性和可逆性改变，变化迅速，Q波消失快，一般无心肌梗死动态演变。大于30岁患者行冠脉造影，25岁以下患者根据临床情况做出诊断。 1.3.2 超声心动图检查：可见7例左室功能障碍，呈现广泛的左室壁运动减弱，左心室排血量减少，5例患者可见少量心包积液。 1.3.3 血清心肌损伤标志物检查：本组16例患者CK、CK-MB、AST、LDH、cTnI活力测定明显升高，且持续时间长。 1.3.4 外周血病原学检查：本组16例患者特异性IgM测定、间接放射免疫分析、ELISA法敏感性和特异性均升高，且有12例患者两次血清抗体滴度测定有4倍增高，3例单次大于1:640。 1.3.5 冠状动脉造影检查：本组16例患者中14例患者行冠脉造影结果均为阴性，可排除冠状动脉粥样硬化所致的心肌梗死。 1.4 治疗方法：①充分卧床休息，严密监测患者的血压、心率、呼吸等各项生命体征，施行常规抗病毒、营养心肌、清除氧自由基和对症支持疗法；②短期内应用大剂量的肾上腺皮质激素（地塞米松20～30 mg/d）抑制免疫反应，以减轻免疫损伤和稳定心肌溶酶体膜减轻心肌炎性水肿和坏死；③给予ACEI、-受体阻滞剂等药物辅助治疗，改善心室肌重塑；④大剂量的丙种球蛋白应用；⑤积极预防控制并发症的发生，对伴有心力衰竭和休克的患者应用多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性药物，如效果不佳者给予主动脉球囊反搏辅助治疗，以稳定血流动力学状态。对伴有严重心律失常的患者及时给予抗心律失常药物治疗，以控制致命性心律失常。对伴有二度和三度房室传导阻滞的患者及时安置临时心脏起搏器，恢复窦性心律后撤除。 2 结果 本组16例患者经临床治疗好转出院13例，死亡3例，死亡率为18.8%。3例死亡病例中1例死于心源性休克，2例死于充血性心力衰竭。 3 讨论 急性心肌心包炎准确诊断依据心内膜心肌活检及病原学检查，但临床应用困难。现有诊断标准主要依靠临床表现、ECG、X线、心脏B超及相关实验室检查，缺乏特异性。由于部分患者特别是一些急重症患者，其临床表现酷似急性心肌梗死，有心绞痛、心力衰竭临床症状，ECG有类似心肌梗死ECG变化，心肌酶学可以升高，尤其容易误诊为急性心肌梗死。心肌炎的病因主要为病毒感染，常见的如CVB、ECHO病毒感染等，当病毒毒力较强，或者机体存在某种发病诱因，如放射线、细菌感染、劳累、营养不良等，机体将发生强烈的免疫反应，炎性反应常可累及心肌、心肌间质、冠状动脉等，导致心肌广泛性病变的发生，而可出现心电图类似急性心肌梗死样的改变，同时可伴有血清心肌酶的显著升高、严重心律失常，甚至可出现充血性心力衰竭、心源性休克等，而这两者也是患者突发死亡的主要原因[3]。 临床上对于该型心肌炎的治疗强调糖皮质激素的早期、足量应用，往往在发病的前几日采用大剂量糖皮质激素冲击疗法，当患者病情稳定后可撤除；早期应用糖皮质激素可抑制机体产生的免疫反应，减轻免疫损伤和稳定心肌溶酶体膜减轻心肌炎性水肿和坏死，帮助患者渡过危险期[4]。在药物治疗中加用ACEI、-受体阻滞剂，大剂量的丙种球蛋白，这是目前认为可能有效的药物；而对于并发严重心律失常的患者也应及时采取抗心律失常的治疗，对伴有二度和三度房室传导阻滞的患者均应及时采用安置临时心脏起搏器，可降低临床死亡率。对于药物治疗后血流动力学仍不稳定的患者可给予主动脉球囊反搏辅助治疗。本组16例患者中好转出院13例，死亡3例，死亡率为18.8%，治疗效果较为理想。而早期糖皮质激素的大量应用和及时安置心脏起搏器、对于血流动力不稳定的危重患者给予主动脉球囊反搏辅助治疗可能改善患者预后。 4 参考文献 [1] Abizaid AS,Mintz GS,Abizaid A,et nce of patient age on acute and late clinical outcomes following Palmaz-Schatz coronary stent implantation[J].Am J Cardiol,2000,85(1):338. [2] Kobayashi Y,Mehran R,Mintz GS,et ison of al and one year outcomes at form ultiple coronary stenting inpatients≥80years old versus those＜80years old[J].J Am Col1 Cardiol,2003,92(1):443. [3] Pifsterer M,Buser P,Osswald S,et of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients(TIME)e of elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease with an invasive zed medical treat-men strategy:one-year results of the randomized TIME trail[J].JAM A,2003,289(11):1117. [4] Guagliumi G,Stone GW,Cox DA,et e in elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infarction:results from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications(CADILLAC)tria1[J].Circulation,2004,ll0(10):1598.
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