摘 要：目的：对老年高血压脑出血患者进行临床分析。方法：分析高血压脑出血患者458例中63例（13.8%）老年高血压脑出血患者的临床资料，这些患者均经CT证实颅内血肿。结果：63例中57例发病前明确高血压病史，其中原发性高血压28例，继发性高血压23例。63例中有吸烟史31例，饮酒史23例，高血压家族史25例，家族中有卒中史12例；体质量超重（BMI＞25 kg/m2）35例。常规开骨瓣手术38例（60.3%），小骨窗手术 16例（25.4%），保守治疗9例（14.3%）。治疗期间死亡率为7.9%（5/63）。结论：老年高血压有其自身特点，临床上必须实施个体化治疗。
关键词：老年；高血压；脑出血 老年高血压脑出血患者在发病特点及危险因素方面与吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、家族史等关系密切，研究老年高血压脑出血的流行病学有助于了解老年高血压脑出血的最新疾病谱和发病情况特点，尽早对其危险因素予以合理的干预，降低其发病率，以利于高血压脑出血疾病预防和治疗[1-3]。为此，笔者对收治的63例老年高血压脑出血患者的床资料进行回顾性分析，为临床诊治提供依据和参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年1月～2010年12月共收治高血压脑出血患者458例，其中老年高血压脑出血患者63例（13.8%），经CT证实颅内血肿，行数字减影血管造影（DSA）、计算机体层摄影血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）检查证实为非肿瘤性出血，排除脑血管畸形出血、动脉瘤破裂出血，否认糖尿病、肾性高血压病史。全部病例均符合美国成人自发性脑出血治疗指南（2010）的诊断标准。
1.2 方法：根据研究需要，设计标准的老年脑出血患者登记表，主要内容包括患者的一般情况、既往史、发病诱因、初发症状、病变部位、就诊情况、治疗及转归等，对63例老年高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。
2 结果
2.1 一般情况：63例患者中，男40例，女23例，年龄60～79岁，平均（68.3±11.7）岁，其中60～69岁43例，70～79岁20例。57例发病前明确高血压病史，其中原发性高血压28例，继发性高血压23例（包括慢性肾功能不全14例、嗜铬细胞瘤4例、库欣综合征3例、原发性醛固酮增多症2例），不明原因的高血压6例。发现高血压时间为：＜1年者2例，1～5年20例，6～10年37例，＞10年4例，入院前未明确诊断者6例。入院时收缩压/舒张压＞200/110 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa）者13例，180～200/105～110 mm Hg者29例，160～170/90～105 mm Hg者21例。
2.2 个人习惯及家族史：63例中有吸烟史31例，饮酒史23例，高血压家族史25例，家族中有卒中史12例；体质量超重（BMI＞25 kg/m2）35例。
2.3 意识状态与临床表现：所有患者均突发起病，GCS评分3～7分2例，8～12分20例，13～15分51例；头晕头痛49例，恶心、呕吐42例，失语13例，肢体感觉运动障碍43例。
2.4 影像学检查：患者均行头部CT检查，脑叶出血24例，基底节出血20例，脑干出血10例，小脑出血5例，丘脑出血4例。其中出血进入脑室者6例。根据多田公式计算，血肿量为10～50 ml，平均（25.4±6.6）ml。63例均行血管检查，其中40例行CTA（或）MRA检查，21例行 DSA检查均未见异常。另2例由于病情严重未做血管检查。
2.5 治疗及预后：常规开骨瓣手术38例（60.3%），小骨窗手术16例（25.4%），保守治疗9例（14.3%）。治疗期间死亡率为7.9%（5/63），死亡原因为脑疝后严重神经功能损伤诱发中枢性呼吸循环衰竭。58例患者出院时GOS评分：5分13例（22.4%），4分33例（56.9%），3分8例（13.8%），2分4例（6.9%）。58例患者门诊及电话随访3～6个月，改良Rankin scale评分量表（mRS）评分1～2分者32例（55.2%），3～4分者22例（37.9%），5分4例（6.9%），随访期间无死亡病例。
3 讨论
3.1 老年高血压发病率：本组63例老年脑出血占同期高血压脑出血458例总数的13.8%，这与既往国内报道相近[4-6]。近几年来，老年高血压有上升趋势，而且各地区有一定差异，其原因包括：①地域差异和样本量不同造成的调查结果偏差；②随着生活水平的提高，饮食结构的变化很大，老年人往往因饮食习惯喜食高脂、高热量的食物，膳食搭配不合理，易罹患高脂血症、高胆固醇血症，是高血压病的高危因素；③老年人往往因条件所限不重视体检，即使确诊高血压病，大多也未常规服药加以控制等。针对老年高血压脑出血特点，设计高质量的前瞻性临床队列研究很有必要，这也是我们医疗部门下一步工作的重点。
3.2 家族性倾向：本组63例患者中，高血压家族史28例（44%），卒中家族史9例（14%）。可见高血压家族史和脑卒中家族史与老年脑出血的发病存在较密切的关系。高血压脑出血最可能的遗传模式是常染色体显性遗传，伴有一个少见的疾病敏感性等位基因，或常染色体隐性遗传，伴有一个常见的疾病敏感性基因。
3.3 血压波动大，不易控制：由于老年人高血压常伴有其他老年疾病，从而常常易被忽视。患者发病前均未进行有效的血压监测及控制，以发病急、进展快、致残率高等临床特点，发病患者常难以接受现实，情绪波动大，血压不易控。研究表明，情绪紧张与高血压的发生发展有密关系。从病理生理分析，早期高血压患者血管弹性好，对降压药物敏感，降压的效果较好，但反之用药剂量大，易致低血压。降压过猛过低，影响脑部血液供应，加剧脑缺血，但降压效果差或骤然血压升高易导致再出血。本组1例患者经过住院治疗后好转，准备出院时因过于激动导致血压骤然增高至210/116 mm Hg，脑出血再次发生。因此降压药物的选择要个体化，本组采取分阶段降压，首次降压不超过基础血压的20%，且保持稳定的血压是整个治疗过程中的重要环节。
综上所述，老年高血压脑出血错综复杂，必须制定个体化治疗方案，根据出血量多少和部位、患者年龄以及患者本人和家庭对疾病的关注程度来决定治疗。早期微创手术治疗的临床研究显示，脑出血的外科治疗优于内科治疗，但在掌握临床适应证，个体化治疗。与青高血压脑出血相比较，老年高血压在病因、发病机制及诊治方面都有诸多不同，很多问题尚需进一步探讨，应引起高度重视，施行个体化治疗，有望获得较好的预后。
4 参考文献
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