第1篇：肝移植术后并发症的护理体会综述
随着移植外科技术的不断发展，肝移植已成为先天性胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段，术后生存率接近90%。肝动脉血栓形成(hepa?ticarterythrombosis，HAT)是婴儿肝移植术后最严重的血管并发症，发生率为10%～38%，肝动脉发生栓塞后会迅速引起移植肝灌注不足、急性肝坏死，需紧急行肝动脉再通术或再次肝脏移植来挽救生命。肝移植术后胆道的供血主要来自肝动脉，一旦发生HAT，胆道缺血性并发症也将很难避免，包括早期的胆漏和晚期的胆道狭窄。2014年3月，本院移植中心成功救治了1例肝移植术后并发肝动脉血栓和胆漏的患儿，现将护理报告如下。
1临床资料
患儿男，6个月，诊断为“先天性胆道闭锁”，为行肝移植手术于2014年2月25日入院。患儿皮肤巩膜重度黄染，腹膨隆，叩诊呈鼓音，移动性浊音（+)于肝脾肋下3指。血液检查：血总胆红素512.34umol/L，白蛋白27g/L，凝血酶原时间17.9s，儿童终末期肝病评分29分。完善各项术前准备后，于3月8日在全身麻醉下行亲属活体肝移植术。3月13日血管彩超提示：右支肝动脉血流未见显示，急诊全身麻醉下行剖腹探查+肝动脉再通术，术中确认为肝动脉右支血栓形成，并发现胆漏，置入婴儿专用黎氏冲洗管1根。术后予肝素钠0.625万U及0.9%氯化钠溶液49ml，0.5ml/h抗凝治疗。0.9%氯化钠液100ml/h持续腹腔冲洗，结合抗炎、营养治疗，以促进胆漏口愈合。4月18日患儿康复出院。
2护理
2.1及时发现HAT，迅速完成术前准备
肝移植术后护士主动向医生了解术中情况，患肝动脉细窄，与供肝动脉多支动脉吻合难度极大，将HAT列为重点观察的并发症。HAT多发生于术后5～7d内，临床表现为腹痛、腹胀、发热、转氨酶急剧增高等。血管彩超能直接反映肝脏血流变化，是早期诊断HAT最有效的无创性手段。术后1周内，护士协助医生每日2次进行腹部彩超，检查时适当固定患儿，给予安抚奶嘴保持患儿安静。3月13日10：10，B超结果：右支肝动脉血流未见显示，医生诊断HAT，开立急诊剖腹探查医瞩。此时，迅速采取治疗对移植肝功能的恢复至关重要，一旦延误，致死率高达80%～95%。护士立即为患儿开通绿色通道，通知手术室、麻醉科准备，快速完成备血、备皮、抗生素皮试等。在术前谈话时，患儿母亲伤心哭泣，犹豫不决，流露出放弃患儿的想法。1名护士上前劝慰，介绍本院移植中心的实力以及之前治疗成功的案例，帮助她重新建立信心，另外1名护士向其他家属强调及时手术的重要性，最终在短时间内获得了所有家属的理解与配合。12：50患儿被送入手术室。
2.2识别抗凝风险，预防性护理干预
肝动脉再通术后使用肝素抗凝治疗改善移植肝血流状态，防止血栓形成。患儿肝移植前处于肝硬化失代偿期，凝血因子生成减少；肝移植术中经历了“无肝期”，凝血机制发生紊乱；肝移植术后新肝细胞缺氧肿胀，凝血功能尚未完全恢复就经历第2次手术应激，这些因素都会增加抗凝治疗的出血风险m。将患儿列为抗凝治疗高风险对象进行特别监护，采取预防性护理干预措施。①严格按照高危药物使用规范执行，配药及用药时由2名护士同时核对患儿信息、药物名称、剂量、用法和时间，粘贴高危药品醒目标识。②动态观察凝血指标和血红蛋白变化，维持凝血酶原时间在正常值的1.5倍以内。③静脉采血操作由高年资护士执行，力求一针见血，采血后扩大按压范围，按压时间至少为15min，去除按压后再床边观察5min。如短时间内需要再次米血，为避免发生皮下血肿，选择在另一侧肢体进行。④重点关注手术部位和静脉穿刺点有无出血。每小时检查切口敷料及锁骨下静脉穿刺处有无渗血，保持腹腔引流管和黎式腹腔冲洗管通畅，观察引流液的颜色、性状和量。⑤保持患儿情绪平稳，避免因连续哭吵引发皮下出血。口腔、皮肤护理时动作轻柔，注意有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑。每日2次用细棉签醮少许橄榄油润滑鼻腔，预防鼻黏膜干燥出血。观察记录每次大便颜色，发现异常及时报告医生。落实上述措施后，患儿抗凝期间凝血指标在安全范围内，大便隐血实验，未发生出血。
2.3腹腔冲洗结合营养支持护理，促进胆漏愈合肝移植后，胆管远端的供血来源于由肝动脉终末支，患儿并发HAT后，胆肠吻合口周围组织缺血坏死，发生胆漏。治疗胆漏最重要的措施是持续腹腔冲洗，及时稀释、清除外溢的胆汁，合理的营养支持、抗炎治疗促进胆漏愈合[8]。
2.3.1腹腔冲洗护理为了保证患儿腹腔冲洗的安全，我中心在成人黎氏管基础上，改良设计了婴儿专用黎氏冲洗管：外套管采用小儿吸痰管制作，修剪管道长度约为40cm，多侧孔直径为0.1cm；内套管及冲洗管均选用一次性头皮针硅胶管，冲洗管尖端超出外套管0.5cm，用丝线固定在外套管旁，该方法制作简单、管径柔软、不易堵塞。①术后第1天，护士在冲洗管尾端连接0.9%氯化钠溶液500ml，设置冲洗速度为100ml/h。为避免低温冲洗液进入腹腔引起迷走神经兴奋性增强，诱发肠痉挛，我们在冲入管路上加用输液恒温器，调节冲洗液温度在30～32丈。②内套管尾端外接负压吸引管，负压设置为0.01mPa，既能保证持续有效引流，防止逆行感染，又可避免负压过大引起置管口周围黏膜损伤出血。③每小时巡视腹腔冲洗情况，评估患儿腹部体征，检查输液器、加温器、吸引器的运行情况。每2h核算冲洗出入量，当出量少于入量50ml/h，应停止冲洗，报告医生。患儿早期冲出液浑浊，通过加强挤压引流管，定时快冲保持冲洗通畅，4月1曰起冲出液转为清水样，减慢冲洗速度至50ml/h，4月15日拔除冲洗管。
2.3.2营养护理要点合理的营养支持方案有利于纠正机体负氮平衡，加快胆漏愈合。请营养科会诊，制订个性化的营养支持方案。护士做好相关护理。①每周对患儿进行营养状况评估，测量身高、体质量、头围、中上臂围，监测血生化指标动态观察营养支持的疗效。②肠外营养期间，每班观察右颈内深静脉穿刺点有无红肿渗液，使用可来福无针密闭输液接头减少导管与外界相通的机会，使用输液泵设置营养液输入速度为20ml/h，防止短时间内体液过多诱发心力衰竭。③禁食期间，每4h予安抚奶嘴进行非营养性吸吮，每次15～20min，该方法不但能缓解患儿因饥饿引发的焦虑情绪，还能在不增加能量摄取的情况下，加快患儿体重的增长。④经口喂养过程中仔细观察患儿有无腹胀、呕吐等。4月2日患儿腹胀明显，听诊肠鸣音1次/min，医瞩每6h予开塞露20ml；崔肠。患儿肛门口皮肤菲薄，肛管插入时因疼痛哭闹明显，我们用头皮针软管替代小儿肛管，用热水泡软后轻轻插入肛门，有效减轻疼痛。4月4日起患儿腹胀消退，大便恢复1次/d。
2.4重视延续性护理，确保肝移植远期疗效
出院前，责任护士与患儿父母一起制订居家照护计划，做好出院健康教育。强调正确服用免疫抑制剂，按时复诊，如出现畏寒、发热、嗜睡、黄疸、食欲下降、不明原因的哭吵等异常情况，及时联系主管医生。每月进行电话随访，出院后2个月随访结果：患儿血药浓度、肝功能、影像学检查等结果正常。居家照护各项措施落实到位，患儿母亲加入了我科微信平台“儿童肝移植-胆道闭锁”，积极参与线上互动，对移植效果非常满意。
3小结
婴儿肝移植术后并发HAT和胆漏，临床罕见。总结此例成功的经验在于：护士在患儿肝移植术后主动与医生沟通，将HAT列为重点观察的并发症；HAT发生后迅速完成术前准备；规范化使用抗凝药物，预防性护理干预措施降低出血的风险；有效实施婴儿腹腔冲洗技术和营养支持加速患儿康复；积极开展以家庭为中心的延续性护理，提高生存质量。
作者：邹洁，沈鸣雁
第2篇：肝移植术后的护理干预
随着国内肝脏移植的大规模开展，肝移植己成为治疗终末期肝病的最有效手段。肝移植手术患者术前往往存在不同程度的肝源性营养不良，胃肠道存在不同程度的肿胀和黏膜损伤。近年来，随着对胃肠道在创伤休克和多器官功能障碍中作用的深入研究，发现早期肠内营养(enteralnutrition，EN)可较好维持和改善患者的营养状况，更重要的是可维持肠道的完整性，保护肠道黏膜维持肠道功能，促进肠功能的恢复。肠内营养的作用日益受到重视，笔者就近年来肝移植术后早期肠内营养的护理进展综述如下。
1早期肠内营养的优点及时机
1.肠内营养的优点肝移植患者术后细菌感染发生率约47%～80%，真菌感染发生率约为11%～42%。早期肠内营养可保护肠道黏膜，促进肠道功能的恢复，防止肠道黏膜萎缩，从而减少肠道菌群失调和真菌在肠道的迅速増长。据报道，经肠内营养的患者术后2周病毒感染率为0，细菌感染率为l4%，而不做肠内营养的患者病毒感染率为l7%，细菌感染率为29%。张霁等研究表明，通过对肝移植患者术后实施，使EN组患者在术后早期即出现肛门排气，较早拔除了胃管，降低了细菌感染率。同时患者能较好的耐受ENEN组腹胀、腹泻等胃肠道并发症发生率与TPN组差异无显着意义，明显缩短了手术后的住院时间。赵妮娜等通过对肝移植病人行术中空肠穿刺造口术后早期肠内营养，肠道功能恢复正常的时间在术后24～48h，表明肠内营养明显促进了肠道功能的早期恢复。据Sekido报道，肠内营养可以预防胆汁淤积，减少胆管细胞上皮损伤等。肠内营养从门脉系统吸收，符合生理，有利于肝脏的代谢。肝移植术后早期，机体处于循环超负荷状态，早期的肠内营养可大大地减少静脉补液量。同时，EN营养丰富、价格低廉，在一定程度上减轻了患者的经济负担。
1.2肠内营养的时机目前，肝移植手术多采用不转流的原位肝移植，术中无肝期会造成不同程度的胃肠道瘀血，加上外科手术、创伤和休克等所产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，造成肠黏膜损伤，影响胃肠道功能。肝移植术后的营养方式有肠外营养和肠内营养。在移植术后早期，由于肝功能不全及免疫抑制剂的使用，全肠外营养往往容易引起导管感染、代谢紊乱、肝功能损害等严重并发症，不利于术后移植肝功能的恢复。所以，应根据胃肠功能情况尽早地使用肠内营养。有文献报道，胃功能于术后1～2d即可恢复正常，结肠功能于术后4～5d恢复正常，而小肠蠕动、消化、吸收功能在腹部手术后几小时即可恢复正常。术后肠道进食越早，合成代谢恢复越快。一般认为，肝移植术后进食时间同一般腹部外科手术191，故通常在肛门排气、胃肠道功能恢复后才给予。鱼晓波等认为，EN的开始时机一般在术后12～24h。江艺等181的做法是移植术后12h即给予肠外营养，于术后36h开始给予肠内营养，并根据病人的耐受程度逐步増加，基本于术后5d左右完全过渡至肠内营养。
2肠内营养的途径及方式
十二指肠管、鼻空肠管、螺旋型鼻肠管、空肠造瘘管、胃空肠造瘘管等。长期留置胃管容易发生各种并发症，如幽门梗阻、胃黏膜慢性炎症、糜烂、溃疡和出血等。螺旋形鼻肠管的优点是管道柔软易弯曲，对鼻腔、咽喉刺激小，长时间放置患者耐受性良好。但是长期经鼻放置管道均可导致病人不适，有可能出现营养液返流并吸入气管的风险。江艺采用胃空肠造瘘管，做法是胃壁切一小孔，放入直径3mm的细软管，经幽门、十二指肠进入空肠，胃壁切开处双荷包缝合并在胃壁隧道固定造瘘管。对于肝移植病人营养状态差需长期营养支持，且经过腹部重大手术创伤后早期常存在胃排空障碍者，一般不采用经鼻放置管道，而是于术中放置造瘘管。胃空肠造瘘管有以下优点：（1)可较长时间放置，避免鼻胃空肠管带来的呼吸道、肺部感染并发症；（2)经胃壁的导管易缝合固定，不易引起漏及胃腔狭窄；（3)胃壁位置较高，不易浸泡于肝移植术后常出现的大量腹水中，而空肠上段造瘘管易浸泡于腹水之中，有诱发肠瘘、腹腔感染之嫌；（4)返流少，同时经口摄食，患者心理负担小。
2.2肠内营养方式肠内营养输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经输液泵泵入三种方式。临床实践表明，连续性经输液泵输注时，营养素吸收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少。使用前先用生理盐水或葡萄糖冲管，如无明显反应，再采用输液泵或微量泵输注营养液，同时用电热加温器或热水袋在输液管距口腔近端侧加温，也可用暖水瓶装满热水，让输液管通过暖水瓶加热，使营养液温度保持在37～40。营养液开启后马上使用，每瓶营养液（500ml)悬挂输注时间不超过8h，如暂不输注，需置于冰箱内(2～10°C)保存，并于24h内使用完。
3护理
3.1心理护理多数患者对留置肠内营养管有一定的畏惧和困惑。置管前应对患者进行健康宣教，详细向患者说明肠内营养的可行性和必要性，置管方法、灌注营养液的方法及可能出现的并发症，提高患者对肠内营养的认识，使患者消除顾虑，积极配合。置管后主动关心患者，给予鼓励，避免因置管不适而自行拔管。加强生活护理，做好心理疏导，増强治疗信心，顺利完成肠内营养。
3.2营养管护理妥善固定，防止营养管扭曲、滑红色记号笔做好标记，每班记录并交接营养管的刻度，以观察管道是否脱出或移位。喂养管给药时，应在用药前后冲洗管道，药物应充分碾碎溶解以防药液堵塞管道或营养液与药物相互作用形成凝块堵塞管道。每日输注完毕后用20ml温生理盐水冲洗管道。持续输注时，每隔4h用50ml注射器冲洗一次管道。使用过程中如因各种原因暂停输注，需用生理盐水冲洗导管，防止营养液长时间存留于导管内变质、凝固而堵塞管道。输注过程中，输注泵报警时，首先将营养管与泵分离，冲洗营养管，保持其通畅，再查找原因。
3.3并发症的护理
3.3.1胃肠道并发症腹泻、恶心、呕吐、腹痛是肠内营养最常见的并发症。原因与营养液的浓度过高、温度过低、注入速度过快、营养液配制污染等有关。针对上述原因，护士应30～60min巡视一次，注意营养液温度、滴速，配置保存营养液注意无菌操作，避免污染营养液。密切观察患者有无腹胀、肠鸣音变化及大便性质。病人如出现腹胀、腹泻等不适症状应减慢输注速度或暂停输注，严重者可遵医嘱给予培菲康、双歧四联活菌片、胃肠动力药如普瑞博思等经营养管注入。
3.3.2误吸误吸是肠内营养最严重的并发症。原因在于胃排空不良、营养液返流所致。可采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防返流，输注结束后应维持此体位30min115。如发生误吸，应立即停止输注，取右侧卧位，头部放低，鼓励患者咳嗽，吸出气道内吸入物并抽吸胃内容物，防止进一步返流，同时静脉输入抗生素，防治肺部感染。
3.3.3消化道出血如胃液呈咖啡色或大便为黑色，通知医生，严密观察心率、血压。出血不多（胃液、大便潜血阳性）时，可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻词，给予米汤，鼻饲温度可较低。如出血量较大，应立即禁食，静脉应用止血药和抑酸药，积极补充血容量，每2～3h鼻饲冰盐水50ml加去甲肾上腺素2～4mg密切注意病情变化。
3.3.4机械性梗阻如果出现管道堵塞、扭曲、脱位，需重新调整导管位置和患者体位。管道堵塞时，可用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗，无效时改用生理盐水20ml加糜蛋白酶1支冲洗，动作轻柔。如以上措施均未成功，必要时可重新置管|201。若空肠造瘘管堵塞应用注射器试向外负压抽吸内物，不能用导丝插入导管内疏通，以免导致喂养管破裂。
3.3.5代谢性并发症肠内营养时，可出现血糖紊乱。高血糖不仅容易造成机体细菌繁殖，而且糖代谢障碍可导致机体能量供应不足、抵抗力下降、胃肠道功能紊乱以及肠源性感染，是多系统器官功能衰竭的主要诱因。而肝移植术后存在胰岛素抵抗，加上术后使用生长激素、大量皮质激素和抗排斥药物，进一步干扰了糖代谢，使血糖不容易控制，必须在严密监测血糖的情况下补充胰岛素，调整血糖浓度。EN开始时、速度或量改变时，每2～4h监测手指血糖和尿糖1次，待糖代谢稳定后，可每4～6h监测1次血糖，可根据血糖的变化随时调节胰岛素的用量和速度。
综上所述，肝移植术后早期肠内营养可有效改善患者的营养状况，促进移植肝功能恢复，缩短术后住院天数，减少感染发生率，降低费用。随着对肝移植术后早期EN的应用与研究日趋广泛，相应的护理技能也得到了提高。但目前仍有很多问题需要进一步研究，如EN开始的确切时间、肠内营养途径的选择、怎样有效预防及治疗并发症等均有待探讨。通过这些研究，EN的护理才能得到迅速、深入的发展，以适应肝移植病人治疗的需要，提高专科护理的质量。
作者：刘梅，石春凤(第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二科，上海200438)
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