第1篇：肠外口营养并发症及护理的综述
肠外营养（PN)是指从静脉供给病人所需要的全部营养要素，包括水分、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等，病人可在不进食的情况下减少和防止体内蛋白质消耗，促进合成代谢，有效地降低了病死率。但随着胃肠外营养在临床的应用，并发症的出现逐渐受到广大医护工作者的关注。并发症主要分为代谢并发症、导管相关性并发症和感染性并发症。现就肠外营养并发症及护理做一综述。
1一般护理
1.1心理护理操作前，向病人或家属耐心解释肠外营养的必要性，告知置管的目的、意义、注意事项、术中可能出现的问题以及操作安全性，消除病人紧张、恐惧情绪，以取得合作。
1.2无菌技术操作在营养液配制过程中要严格无菌操作，防止营养液污染。应遵循以下原则：严格按照规定配制营养液，做到无菌操作；配制室要严格消毒，尽量在空气净化台或层流空气罩内操作；严格执行三查七对，配好的营养液当日1次输完，禁止隔日使用；配制营养液时要注意胰岛素与葡萄糖的比例，营养液中可加少量肝素，防止导管阻塞。置管时对操作者手与病人皮肤进行严格消毒，全过程严格执行无菌技术操作。
1.3体温监护置管后每日测体温4次，连续观察3d，继之常规测体温。病人一旦出现发热、局部红肿、白细胞升高应立即拔管，留置管末端标本做细菌培养，对症给予广谱抗生素抗感染。
1.4切口护理每日消毒切口部位1次，可用2%碘酒及75%乙醇消毒，如果用10%碘伏消毒效果更好。切口部位敷料每曰更换1次，如果已被分泌物污染应随时更换，保持局部清洁干燥。
1.5正压封管正确有效的封管是保留导管的关键。穿刺点盖无菌纱布，并用胶布固定，输液结束后用0.1%肝素封管，拔出针头，正压封管，使肝素液充满管腔，无菌纱布包裹固定。等再次输液时常规消毒肝素帽，插入输液装置。
1.6巡视病房护士应随时观察及检查输液管连接处是否牢固，输液管下段应低于心脏水平，应积极与病人或病人家属交流，以便及时发现并发症。
2并发症护理
2.1代谢性并发症护理
和交接班，避免静脉输注速度时快时慢而引起血糖大幅度波动。当病人出现口渴、多尿、体重减轻、高度脱水、心悸、意识淡漠及昏迷等症状时，应立即停止输注高渗葡萄糖，遵医嘱加用胰岛素，并改用低渗或等渗盐水输注。如果发生高渗性昏迷，可以使用低渗盐水(0.45%)以950mL/h速度输注，以降低血浆渗透压，同时静脉输注胰岛素（10U/h~20U^)促使血糖进入细胞内，以降低血糖浓度。
2.1.2低血糖保持输液通畅，防止输液泵故障、输液管扭曲等。不应突然换用无糖溶液输注，防止体内胰岛素过多时造成低血糖。当病人出现饥饿感、软弱无力、心悸、多汗、脉搏快，甚至抽搐、昏迷时，应及时查血糖，并静脉注射50%葡萄糖40mL10%葡萄糖500mL加胰岛素8U静脉输注维持，根据血糖变化及症状改善情况调整胰岛素用量。
2.1.3水、电解质紊乱准确记录24h液体出入量，定时测量血糖、血钾、血钠、血氯、血钙、血磷，并测量动脉血气分析，及时了解动脉血氧分压和二氧化碳分压、电解质和酸碱平衡情况。当病人出现面色潮红、呼吸深快、表情淡漠、嗜睡等改变时，可考虑代谢性酸中毒，应急查动脉血气分析，确诊后及时予以药物纠正，对症处理。
2.1.4高尿钙症适当降低PN配方中的钙量，有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平；增加PN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度；但过量的维生素D可能加重全胃肠外营养（TPN)相关骨病的发生。
2.1.5肝胆并发症肠外营养期间监测肝脏功能极为重要，该并发症对病人的预后有严重影响。对于需要长期PN且己有肝脏损害的病人，早期开始行周期性TPN(每次间隔6h~8h)，可减少脂肪变性的发生；少量给予肠内营养或补充缩胆囊素，以刺激胆囊收缩，促进肠肝循环，对PN相关的胆囊并发症有防治作用；适当应用抗生素抑制肠道内细菌生长。有研宄证明，预防性应用甲硝唑或庆大霉素可减少TPN病人肝胆功能障碍和胆汁淤积的发生。lindor等发现，口服熊去氧胆酸可逆转TPN引起的严重胆汁淤积。应用合适的氨基酸制剂，提供适宜的氨基酸、牛磺酸、合适的脂肪乳剂及必需脂肪酸，可以减少肝脏脂肪沉积，周期性肠外营养可减少高胰岛素血症和肝脏脂肪变性。
2.2导管相关性并发症护理
2.2.1气胸、血气胸在置管穿刺前做好心理护理，取得病人合作，并向病人说明深静脉置管的目的、意义，消除病人顾虑，积极配合，提高置管成功率。穿刺成功后立即抽回血，观察是否通畅。肺气肿及极度消瘦者及时观察有无回血，若穿刺时或穿刺后出现胸闷、咳嗽、发热、呼吸困难等症状，甚至严重缺氧、血压下降、休克时，应怀疑气胸的发生，及时停止输液，可行胸部X线检查，确诊后可根据气胸的严重程度行胸腔抽气减压或放置胸腔闭式引流。
2.2.2空气栓塞置管时病人取头低脚高位，穿刺时嘱病人先呼气后憋气，卸下注射器时随即用戴手套的手指堵住穿刺针接头处，输液时及时排尽空气，紧密连接输液管各部分，拔管时嘱病人保持安静，拔管后应按压穿刺部位5min~10min。输液过程中病人出现胸前异常不适、呼吸困难、发绀、心动过速、心前区听到搅拌杂音时，应立即将病人置左侧卧位，给予吸氧、头低脚高30度等处理。
2.2.3静脉炎静脉炎是经周围静脉插入中心静脉（allyinsertedcentralcatheters，PICC)导管输液过程中主要并发症之一。化疗病人静脉炎发生率较高，原因可能是在穿刺送管过程中用力过猛或长期使用化疗药物，其高浓度及酸碱性刺激血管内膜，从而导致静脉炎的发生。有报道表明，静脉炎还可能与病人的特殊体质及导管材料有关。所以，在穿刺送导管的过程中动作一定要轻柔，不可强行插入，以免造成机械性损伤和静脉阻塞。
2.2.4导管阻塞导管阻塞主要发生在PICC用于肠外营养中，因营养液较黏稠，如输入后没有及时冲洗管道或冲洗不完全易引起导管阻塞，而且封管技术不过关也可能造成凝血块堵塞。导管堵塞后用尿激酶溶栓是一种较为有效的挽救方法，但必须及早发现堵塞情况，并尽快给予处理，才能取得较好效果。
2.3感染性并发症护理
2.3.1营养液污染配液人员要保持配液室清洁，层流正压风24h开放；进入配液室时要戴好帽子、口罩，更换清洁工作服及拖鞋或穿隔离衣，非配液人员不得进入配液室；配液所需物品，应提前准备好，尽量减少出入配液室的次数；配液前应检查液体、药品的质量和数量，严格三查七对；要求在无菌室层流工作台上配制营养液，并在24h内用完；配液过程中，严格执行无菌技术操作；配液室的无菌物品每周消毒2次，空气培养每周1次，并记录。
2.3.2局部感染静脉穿刺处有红肿、压痛时应及时更换穿刺部位。据文献报道，皮肤污染是诱发感染的主要因素。因此，必须注意穿刺点皮肤的清洁和消毒，操作过程中注意无菌。置管时严格无菌技术，置管后必须密切观察穿刺点皮肤局部情况，如穿刺点局部出现红肿等应立即予以处理，并尽量选用透气性好的透明敷料。穿刺口每日换药1次，选用透气性较好敷料，并保持干燥。
2.3.3导管性败血症主要发生于由深静脉导管营养支持时。预防措施：穿刺置管时要求严格无菌技术；静脉穿刺部位应远离皮肤损伤或感染部位；避免经导管抽血或输血；输液时加用1.灰10一6m~5.0X10_6m孔径的滤器；加强导管护理。另外，保证营养液无污染。每日观察有无与导管感染有关的局部体征及全身反应，如导管部位有无红肿及压痛、有无不明原因的发热等；常规隔日消毒并更换穿刺处敷料，如有渗血、渗液及时更换。在更换输液装置时，以无菌乙醇棉球消毒接头处，再用无菌纱布包裹。输液过程中出现寒战、高热，体温在38.4℃以上，在排除其他发热原因的基础上，考虑导管感染的可能，应立即停止输液，做血培养，拔除导管后即刻在无菌条件下剪取导管尖端1cm送检，所有标本做真菌与细菌培养，以明确诊断，对症治疗。
2.3.4肠源性感染PN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏代谢燃料和食物刺激，腺体分泌减少，黏膜萎缩变薄、绒毛缩短，肠黏膜结构和屏障功能受损，通透性增加而导致肠道内细菌移位，并发全身感染。随着对肠源性感染的重视，提倡尽早应用肠内营养支持。冯波认为，在实施肠外营养1周左右开始经空肠造瘘管配合使用肠内营养，并加用谷氨酰胺，以促进肠黏膜结构和功能的恢复。
总之，PN在临床上己被广泛使用，并深受广大医务工作者和病人的欢迎，但必须重视治疗过程中的观察和护理，遵循操作规程和无菌操作原则，练好过硬的技术本领，才能有效地防止并发症的发生。
作者：贺丽娟，丁亚媛
第2篇：关于肠造口护理干预的研究
随着结直肠肿瘤发病率的逐渐上升，我国造口人群数量也随之增多。由于疾病原因和护理干预措施不力，肠造口患者极易发生并发症。有文献报道，全国每年新增造口患者达10万余人，早期并发症发生率高达16.3%～53.8%，严重影响肠造口患者的生活质量。如何通过积极有效的护理干预，减少肠造口并发症，提升肠造口患者心理及生理健康水平，是国内外伤口管理者共同关注的问题，现将相关研究进展综述如下。
1肠造口并发症发生的相关因素
患者自身条件，如高龄、术前基础疾病多、术前放疗或营养差等，造口位置不当，肠道准备不充分致术中造口污染；术者的技术及造口的专业护理水平参差不齐等。
2肠造口并发症的分类
按并发症与造口肠管的关系将肠造口并发症分成两类：（1)造口肠管相关性并发症，包括①造口出血；②造口缺血坏死；③造口水肿；④造口脱垂；⑤造口回缩；⑥造口狭窄等。（2)造口周围皮肤并发症，包括①造口周围皮炎；②造口旁感染；③造口皮肤黏膜分离；④造口旁疝等。
3肠造口并发症护理干预研究进展
3.1术前准确选择造口位置是并发症预防的重要环节有文献报道，合理的造口术前定位有利于造口患者术后的自我护理，是预防造口周围皮炎、造口脱垂、造口旁疝等并发症的重要环节。Benjamm等介绍，造口位置选择在腹直肌上，便于患者处于不同体位（站、坐、半卧）时都能看见，须注意避开瘢痕、凹陷、皱褶及骨骼突起处，且不能离手术切口太近，以免影响造口袋的粘贴和影响穿衣。徐洪莲等认为，理想的造口位置为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形区域，可以脐与髂前上棘连线内1/3交界预计造口位置。造口位置确定后用手术记号笔标记，以供医生术中参考。
3.2围术期健康教育是提升肠造口患者自护能力的有效措施造口治疗师在术前、术后对肠造口患者进行一对一的专业护理干预，包括术前访视、心理指导、造口定位、造口器具使用指导，利用造口护理录像、健康教育手册、连环画、VCD光盘等，多形式、多途径、循序渐进对患者进行健康教育。为了让患者能在日常生活中应付自如，必须根据其造口皮肤状态、生活习惯及经济能力选择合适的造口护理用品。如手术初期选择造口袋时应考虑到：（1)对皮肤保护功能好的黏胶；（2)方便观察排泄物；（3)易观察造口血运情况的透明造口袋；（4)不带过滤片的造口袋有利于观察术后排气情况，排气后改用带有过滤的造口袋。术前3d到术后7d采用示范-参与-自我护理的循序渐进的健康教育模式，出院前测评患者造口护理技能掌握程度，必要时联系造口志愿者现身说教，传授其康复经验。国内外研究报道，通过健康教育，有利于提高患者的自护能力，改善对手术及结果的态度和行为；有利于减少并发症、尽快恢复正常工作和生活；有助于患者回归家庭、回归社会、提高生活质量。薛盈川等使用自我护理能力实施量表（exerciseofself-careagency，ESCA)来评价健康教育对提高肠造口患者自我护理能力，取得了较好效果。柴东芹等依据奥勒姆自理理论对患者进行教育，充分调动其积极性，主动参与到自身的健康决策和自我护理中。Antonella等强调，健康教育中要注重情感护理干预，引导家属给予理解、包容、关爱，帮助患者建立自尊心和自信心，从而提高自护能力。
3.3风险因素控制能有效防治肠造口并发症的发生Rosalyn等7认为，大多数造口并发症是可预防的，要积极做到早发现、早处理。术后监测生命体征，动态观察造口颜色、温度、形状、位置、有无水肿和排泄物、伤口敷料变化，可及时防止造口出血、缺血坏死、回缩、感染等并发症的发生。指导家属和患者出院后自我监测。有学者认为，通过手术前后的风险因素控制，可有效帮助患者预防和应对并发症。
3.3.1造口缺血坏死为术后早期最严重的并发症，常发生于术后24～48h。主要原因是血液供应不足，可能与肠管系膜游离较多、造口荷包过紧或腹带压迫造口等有关，可直接导致造口不愈、回缩或坏死感染等。故要避免及去除一切可能加重造口缺血坏死的因素，如拆除腹带，避免因腹带加压而加重造口缺血。
3.3.2造口出血多见于术后72h内。主要原因有肠管周围间隙渗血、肠系膜小动脉止血不彻底、造口缝线撕裂、肠黏膜血运丰富术后受到硬物或摩擦等刺激，或患者凝血机制差、有高血压或糖尿病血管弹性差等。需查找原因，早期认真检查造口外敷料；更换造口袋时，造口底盘中心孔内圈裁剪光滑，防止摩擦出血。
3.3.3造口水肿常发生于术后早期。常见原因有皮肤切口过小或造口袋底盘过紧卡压肠管、血清蛋白低、静脉回流障碍、粪便渗漏等。需解除肠管受压因素，使用合适造口袋，更换底盘时勿损伤肿胀隆起的肠管黏膜，及时纠正低蛋白血症等。
3.3.4造口狭窄术后数周至数年均可发生。常见于手术时腹壁开口过紧或处置肠管浆膜层受粪便刺激造成浆膜炎、肉芽组织增生造成瘢痕收缩。术后1?2周开始指导患者及家属用手指扩张造口，插人时手指不做旋转，停留10min，每周扩肛1～2次可预防造口狭窄。如已发生狭窄，应每天扩张造口，先用小指，再用食指或拇指，循序渐进，坚持3～6个月。
3.3.5造口回缩可发生在术后早期或随访期。早期多因造口黏膜坏死组织缺损、袢式造口支撑棒过早拔除和缝线过早脱落，随访期多因患者术后体质量增加过快等。术后应控制体质量过度增长及减轻等增加腹内压的因素。
3.3.6造口脱垂常见于手术时腹壁肌层开口过大、患者腹壁肌肉薄弱、结肠太松弛，也可因患者术后剧烈活动、咳嗽、用力排便及体力劳动等所致。术前合理定位造口位置，术后选择正确尺寸的造口袋，以合理容纳脱出的肠管。避免引起腹压增加的动作，多摄人高纤维食物预防便秘。
3.3.7造口旁感染常发生于术后2～3周内。主要是因为造口袋选择不当、排泄物刺激皮肤、强行剥离或频繁更换造口袋引起皮肤机械性损伤，或继发细菌、真菌感染。术前肠道准备应充分，规范预防性使用抗生素；术中彻底止血；术后应观察造口黏膜与周围皮肤缝合连接处有无红、肿、脓性分泌物，及时清洁造口及更换造口袋，动作轻柔。
3.3.8造口皮肤黏膜分离多发生在术后1～3周。发生原因包括肠造口开口端肠壁黏膜部分坏死、黏膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病，造成造口黏膜缝线处组织愈合不良，形成一个开放性伤口。指导患者掌握正确裁剪造口底板及粘贴的技巧，定期复诊及合理的营养支持可起到预防作用。
3.3.9造口旁疝多见于肥胖、营养不良、腹壁薄弱、切口感染、造口偏离腹直肌、使用激素以及长期便秘、咳嗽等。保持正常排便、减轻腹压、控制体质量、术后应用腹带、剧烈咳嗽时用手按压造口周围等均可避免造口旁疝发生。早期护理干预，着轻便装、腹肌锻炼、避免提重物可有效降低造口旁疝发生。
3.3.10造口周围皮炎是造口术后最常见并发症，可发生于术后任何阶段，以术后3月内居多。多因粪便过稀，造口底盘密封差，粪便渗漏引起粪水性皮炎或造口用品接触皮肤后引起过敏性皮炎。预防措施包括正确裁剪底盘中心孔，佩戴造口底盘时保持周围皮肤清洁干燥，更换造口时要观察皮肤有无过敏、溃烂及皮损等。有溃烂者使用护肤粉加以保护，忌用乙醇及粘力强的胶布。徐洪莲等随访65例粪水性皮炎患者，发现通过预防造口回缩、调整饮食、保持造口周围皮肤平整、适时拔出支撑棒等，均可有效改善粪水性皮炎。
3.4出院后延续化护理能提升肠造口患者的生活质量李光焰等报道，造口患者自我护理能力与生活质量呈线性正比关系。出院后通过电话、造口门诊、举办造口联谊会等方式进行随访，可帮助患者建立良好的生活和饮食习惯，解决困难，及时发现和处理并发症。国内较成熟的措施包括：（1)发放造口专项联系卡。卡片内容包括科室和造口专科护士的联系电话；造口患者日常生活、运动、饮食、排便训练等注意事项；造口产品的使用及保存方法等。(2)建立造口患者档案。对患者连续性管理，出院后若有问题或出现并发症，护患双方可随时拨打电话联系或咨询。（3)电话回访。出院后至少每周1次，发生特殊情况专科护士上门访视，以后每月至少回访1次，连续回访至少3个月，再根据情况延长回访时间。（4)定期组织开展造口病友联谊会或成立肠造口俱乐部。帮助患者建立一个信息交流、知识传递、信心共建的平台。（5)造口门诊由经验丰富的ET担任，主要职责是造口护理、预防及治疗并发症、咨询、解决困难，如饮食指导、肠造口周围皮肤护理及治疗、造口器具的选择和使用方法等。Altuntas等用生活质量量表（SF-36)评分，对干预组及对照组患者的生理职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个维度进行比较，结果显示，除活力维度外，干预组患者的生活质量显着高于对照组。张允芹采用万崇华等汉化的欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表（EORTCQLQ-C30)对造口患者进行护理干预效果的评价，包括功能、症状、单项问题、经济影响、总生活质量等条目，结果显示，护理干预后，除了经济影响没有明显差异外，其他各项功能及总生活质量明显提高。杨秀秀等报道，并发症较少的造口患者，生活质量较好，造口并发症与总体生活质量及其各维度均呈负相关。
作者：李建萍\徐洪莲2，叶文琴1(1.第二军医大学长海医院护理部，上海200433；2.第二军医大学长海医院肛肠外科)
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