第1篇：常见的颅外段血管疾病的普外科治疗方法阐述
颅外段血管疾病的种类较多，如颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，颈动脉肿瘤，多发性大动脉炎等。不论何种疾病，由于其改变了颈部及头部血流动力学变化，导致脑部血供减少，从而引起一系列头部及神经系统症状，给患者造成了极大痛苦，甚至危及生命。手术仍是目前的主要治疗手段，近年来由于外科技术的提高及颈动脉转流管的应用，术后偏瘫、失语发生率及死亡率均明显下降。现将几种常见的颅外段血管疾病的外科治疗方法综述如下。
1术前检查
1.1物理检査详细询问病史和神经系统体检。注意观察颈部有无搏动性肿块，是否扪及震颤或（和）闻及血管杂音，压迫肿块是否会引起呛咳或呼吸困难，是否伴有声音嘶哑、舌麻木、视力模糊等神经系统症状。
1.2辅助检査①血管彩色多谱勒超声检査：可判断有无肿瘤，显示狭窄部位以及狭窄处管径，并可根据血流速度判断头部血供情况，是一项无创、易重复且廉价的方法，可做为术前、术后常规检査；②脑CT、MRI、MRA(磁共振血管造影）检査：可了解脑部病变情况，MRA可发现比较严重的血管狭窄，对病情的判断以及治疗方案的制定有较大帮助；③单光子发射(SPECT)检査可以评价脑供血情况：了解动脉狭窄对脑供血的影响；④血管造影检査是血管疾病诊断的金标准：最为重要，可了解病变的性质（肿瘤、狭窄）、病变范围、病变程度、病变血管的代偿以及病变部位生出的血管分支口，也是制定手术方案最重要的依据。
2术前准备
2.1Matas试验（颈动脉压迫试验）颅外段血管疾病手术时，尤其是颈动脉瘤、颈动脉体瘤，为促进颅脑侧支循环，减少由于术中阻断颈内动脉引起颅脑缺血性损害的并发症，术前常规进行Malas试验，即持续使用手指压迫颈总动脉，压迫时间由5、10min开始，逐渐延长，2次八1，直至压迫20～30min后无头晕、眼花等症状出现，方可进行手术。
2.2术前3～5d联合口服抗血小板聚集药物目的是降低脑梗死、心肌梗死、血管闭塞的发生率及防止手术处血栓形成。常用药物有噻氱匹啶（抵克力得)250mg/d，肠溶阿司匹林300rag/d。有研究表明联合应用阿司匹林和抵克力得对血栓形成的预防效果，优于单用华法令及华法令配合阿司匹林|51。另有研究表明氱比格雷（Cbpidogred)在效果上优于阿司匹林，它可使脑梗死和心肌梗死发生率下降8%～10%。
2.3术前不应作肿物穿刺对于颈部血管性肿瘤，术前不应作肿瘤穿刺或手术活组织检査，以防肿物出血或形成瘢痕粘连，给二次手术切除肿瘤增加困难。
3与手术相关的几个问题
3.1麻醉麻醉方式有两种，即颈丛麻醉和全身麻醉。局部麻醉的优点是允许外科医生术中进行试验性颈动脉阻断以评价患侧大脑半球对缺血的耐受性。在暂时性颈动脉阻断试验开始后，通过让患者讲话或运动阻断动脉对侧肢体来了解阻断期间是否有足够的大脑侧支循环维持脑功能。缺点是术中患者相当紧张和焦虑，可能也影响外科医生的操作，对手术时间也有一定限制。全身麻醉优点：①易于控制患者呼吸状况；②全麻药物可以增加脑血供并减少脑代谢功能，两者协同可以增强大脑酎受缺血的能力；③患者可以在一种安静、无痛状态下接受手术，同时减少对外科医生手术的干扰。近年来多采用先颈丛麻醉待显露并阻断颈动脉10?15min，患者无肢体运动障碍或意识异常后再改为全麻。
3.2全身肝素化在阻断颈动脉前，按lmg/kg体重的剂迓静脉注射肝素，使自动凝血时间（Aclivateddotlingtime，ACT)维持在200～250s，如凝血时间延长太多（大于300s)会增加出血的危险。
3.3颈动脉转流管的应用颈部血管手术如中断颅内血供时间过长，则可能发生脑梗塞，导致偏瘫、失语，甚至脑疝死亡。应用颈动脉转流管建立临时性转流则可缩短脑缺血时间，提高手术安全性。但亦有学者认为不常规使用转流管的医生在非使用不可的情况下偶然操作必然因为不熟练而延长脑缺血时间，甚至少数学者认为由于转流管有损伤血管内膜诱发血栓形成，引入小栓子，增加手术操作难度和损伤时间的可能而不主张使用转流管由于仅20%的个体具有对称性Willis交通环术中阻断颈动脉可能发生脑缺血并发症，因此目前多数学者提倡术中常规使用转流管，其理由是：①在尚无准确的方法评价颈动脉阻断后脑血供是否足够代偿的情况下，常规放置转流管可以尽可能地减少脑缺血并发症的出现；②操作熟练后，转流管的放置并不困难。
3.4并发症（D心动过缓：术中过度牵拉或挤压颈动脉窦会引起心率减慢和血压下降，在该部解剖前以1%利多卡因局部注射可有效地预防这些血管反应，如无效可静脉注射阿托品0.5?lmg，待心率上升后再手术；②术中大出血：在解剖颈动脉，特别是肿瘤性病变时，极易发生出血或血管撕裂，一旦发生颈动脉破裂，以手指堵住破口并立即全身肝素化将颈动脉转流管从颈动脉破口插入其近远侧，随后继续在不中断血流的状态下手术；③脑中风：是围手术期最常见、最危险的并发症，主要与术中阻断性缺血，术中斑块碎屑脱落、术后颈内动脉夹层、术后颈内动脉或补片血栓形成和术后诊断性颈动脉造影等有关；④脑神经损伤：由于舌下神经和迷走神经与颈动脉分叉关系密切，故最易损伤；面神经、交感神经和喉返神经也时有损伤|81。
4手术方式
4.1颅外颈动脉硬化闭塞症颈动脉内膜0除术（CEA)和颈动脉旁路术是常见的手术方式，CEA已成为国际上治疗颅外颈动脉硬化闭塞症的一种最主要术式。CEA目前流行两种术式：经典的内膜剥离式和近年开展的翻转式内膜剥脱术。后者的优点是避免在颈动脉球作切口，避免血管纵行切开后再缝合而引起的管腔狭窄，如遇有过长的颈动脉可同时作缩短处理，但对外科医生的技术要求较高，如颈动脉远端也有钙化性狭窄则不能使用该术式。CEA手术指征：①有TIA史，表现为24h内明显的局限性神经功能障碍或单盲，且颈动脉狭窄3=70%；②有非致残性卒中史，症状或体征持续超过24h，且颈动脉狭窄身70%；③无症状性颈动脉狭窄S60%。
4.2颈动脉瘤手术治疗是处理动脉瘤唯一有效的方法。一旦动脉瘤诊断确定，原则上应尽早手术治疗。手术方式应根据动脉瘤的部位、大小、局部解剖条件、侧支循环的建立以及有无并发感染等具体情况而定。①对颈外动脉瘤，作动脉瘤切除，颈外动脉结扎术；②对颈总动脉瘤，作动脉瘤切除，如动脉缺损短者作动脉端端吻合；动脉缺损长者，采用自体静脉或人造血管移植术；③对颈内动脉瘤，作动脉瘤切除，如动脉缺损长采用自体静脉移植术。
4.3颈动脉体瘤手术切除是治疗颈动脉体瘤的唯一方法。近年来采用颈丛麻醉或先颈丛麻醉待显露并阻断颈总动脉10～15min，患者无肢体运动障碍或意识异常后，改为气管插管全身麻醉。大多数颈动脉体瘤可选择常温全麻，对于少数肿瘤体积大或肿瘤包裹颈总动脉分叉，不剥离切除，需行血管重建。术中需阻断颈动脉血流者则采用低温全麻较为安全(32～33）左右低温麻醉，头部戴冰帽，这样可延长脑缺血时间，降低脑组织损害的?发病率）。常见的术式：①肿瘤剥除术：由于颈动脉体位于颈动脉分叉外膜下，常不侵及动脉中层，故50%～70%颈动脉体瘤可采用沿Gordon-Tayler白线(即外膜下平面）单纯剥离切除，一般不需阻断颈内动脉血流，毋需血管重建，适用于肿瘤较小或肿瘤虽较大但不紧密包绕颈总、颈内或颈外动脉者；②肿瘤切除血管重建术：颈动脉体瘤包绕颈总、颈内和颈外动脉，瘤体与动脉紧密粘连，动脉鞘外剥离困难，出血难以控制，或肿瘤疑有恶变时，必须将肿瘤连同部分颈总、颈内外动脉切除，采用自体静脉或人造血管移植；③肿瘤切除、血管移植、内转流法：如果患者不能耐受暂时阻断颈动脉血流，或颈内动脉残端压力很低，则需要一个临时性内分流，以保证大脑充足的血供；④肿瘤切除颈动脉结扎术：由于偏瘫发生率在30%以上，死亡率髙达12%?30%，原则上应避免采用，除非肿瘤位置髙疑有恶性变可能，颅外段颈内动脉太短不能供作吻合，才不得不考虑行颈动脉结扎，但术前或术中应判断颈动脉可否结扎。
4.4多发性大动脉炎手术治疗的原则是重建动脉，改善远端供血。颈部病变的主要手术方法是旁路移植术，移植物可以用自体静脉或人工血管，特别是Gore-Tex人工血管应用更普遍。如①锁骨下动脉一颈动脉旁路移植术；②颈动脉一颈动脉旁路术；③锁骨下动脉一颈动脉一颈动脉序贯式旁路术；④腋动脉一腋动脉、锁骨下动脉一锁下动脉旁路术；⑤锁骨下动脉一锁骨下动脉一颈动脉旁路术。
5术后处理
颅外段血管疾病手术后24h常规将患者放置外科ICU监测血压和神经系统状况。血压必须控制在收缩压<135mmHg以下，以防手术后出血性脑中风。术后24h内每3～4h利用便携式多普勒听诊器检査颈动脉切口远端血流，以早期发现动脉血栓形成。CEA术后需长期服用肠溶阿司匹林或抵克力得。
作者：赵堂海综述，于永山审校(107医院血管外科中心，山东烟台264002)
第2篇：腹部大血管疾病外科治疗的临床探讨
腹部大血管疾病是血管外科领域危害大、处理困难的常见疾病。在国外，仅60岁以上人群腹主动脉瘤的发病率已达2%～4%。国内几家大医院的统计表明，国人腹主动脉瘤的发病率也呈逐年升高的趋势。如果加上主动脉炎及腹主动脉三大主要分支和腔静脉、门静脉系统的病变，每年的发病率将是惊人的。因此，我们必须重视腹部大血管疾病外科治疗的临床研究。
腹部大血管涉及腹腔主要动脉及两大静脉回流系统，病变可累及腹腔所有脏器。
1静脉系统
腹部静脉包括下腔静脉系统和门静脉系统，回流障碍是静脉系统的主要病理特征。由于静脉系统有着丰富的侧支循环途径，在静脉回流障碍尚未导致脏器器质性病变时，并不急于外科干预。
下腔静脉阻塞综合征是常见的病变，由于下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔内血栓形成等原因，可引起下腔静脉部分或完全性阻塞、静脉回流障碍而出现一系列临床症候群。外科治疗目的首先是防治大块血栓脱落导致致死性肺栓塞。早期的手术方式是开放手术，结扎或折叠肾静脉以下的下腔静脉。1973年Kimray-Greenfield腔静脉滤器(GF)面世，此后成为临床上广泛使用的滤器。静脉滤器置放的适应证可分为绝对的、相对的和预防性三类。放置滤器的绝对适应证为：已经证实静脉血栓的病人，具有发生肺栓塞的高危因素，有药物治疗的禁忌证或药物治疗失败或出现并发症。一些存在抗凝禁忌证或并发症的病人，只是暂时不能使用抗凝治疗，在这种情况下应选用临时性滤器。相对适应证的病人包括存在静脉血栓且经过基础治疗后仍持续存在高风险的肺栓塞、抗凝治疗并发症或依从性不高的病人。支持相对适应证临床应用价值的证据比绝对适应证要少。如发生肺栓塞的风险较高或抗凝并发症只是短期存在、有使用滤器的相对适应证时，可考虑放置临时性滤器。预防性适应证病人虽然暂时无静脉血栓，但发生重症肺栓塞的风险较高，支持预防性置放滤器的临床证据很少。尽管临床上已有使用预防性滤器的报道，但未能证实其益处，包括有静脉血栓栓塞史和抗凝禁忌证的危重病人、围手术期病人以及其他手术的病人。当肺栓塞风险增加的时限较短时，可考虑放置临时型滤器。
布-加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS)是下腔静脉系统中较为特殊的一类病变，由肝静脉或肝段下腔静脉阻塞引起肝静脉回流障碍，从而引起肝功能衰竭。外科治疗的目的在于通畅回流，减轻肝内淤血。手术方式包括经右心房破膜、狭窄部分切除、人造血管旁路、Senning手术等。这些手术方式通常都在体外循环下进行，且术后有时会出现再阻塞。20世纪70年代，人们开始利用经皮穿刺球囊扩张术治疗，创伤小于传统外科手术，但再阻塞发生率较高。80年代后期，金属支架用于预防球囊扩张成形术后下腔静脉的再阻塞，有助于提高远期通畅率。汪忠镐分析2564例治疗经验后提出：（1)对病变局限性者首选介入疗法，建议只采用扩张疗法和必要时的再扩张法，而不主张在下腔静脉内置放支架，因为一旦支架阻塞肝静脉开口便会导致严重后果。（2)如选择手术以根治性治疗为宜，其可实现肝静脉的向心性回流。（3)提倡同时解决门静脉和下腔静脉高压的转流手术，如二者不能兼顾，则首先治疗威胁生命的门静脉高压，可实施各型转流手术，尤其是不开胸的腹腔与颈静脉的转流。我们建议术后定期进行超声波或静脉造影检查，以便早期发现再阻塞并及时处理。这些干预手段的指征还需要更多的临床研究加以确认。
门静脉高压和门静脉及肠系膜上静脉血栓形成是临床最常遇到的病变。前者的外科治疗着眼于治疗门静脉高压所致的胃底、食管静脉曲张，而后者则在于防治缺血所致的肠道缺血。针对门静脉高压的外科治疗包括传统手术(分流术和断流术）和介入血管腔内技术，近年来介入血管腔内技术日显重要，经皮肝穿管腔闭塞术和经颈静脉门体分流在临床广泛应用。在日本，球囊堵塞经静脉曲张血管逆行栓塞术(B-RTO)作为一种血管腔内的治疗方法，应用于内镜注射硬化疗法无效的胃部血管曲张，治疗效果已得到证实。但笔者认为，从根本上讲，这些治疗都只是姑息和暂时的，从长远来讲，如果肝炎及肝硬化持续发展，均存在再出血的可能。只有分析原因，综合各种术式所长，才能获得最佳疗效。在此领域的外科治疗上，还有一个积极的治疗方法就是肝移植，据国内外报道均已取得较好疗效。
肠系膜静脉血栓形成的治疗原则是早期诊断、早期抗凝以及早期干预（包括手术干预和腔内干预）。对于有症状的门静脉和肠系膜静脉血栓形成病人应给予积极治疗，血管腔内取栓、溶栓、球囊扩张成型以及支架植人等方法已在临床中应用，并取得较好疗效。目前应用的取栓装置主要缺点是对陈旧性机化程度较高的血栓疗效不佳，如联合取栓及溶栓治疗可以加速血栓溶解速度，减少溶栓药物的剂量和时限。
2动脉系统
腹部动脉的病变包括闭塞性和扩张性两种，前者可导致脏器的缺血，后者破裂可导致致命性大出血。手术方式有血管重建(包括血管置换和旁路)和腔内血管技术，以及两者的杂交手术。
动脉瘤属于扩张性病变，腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)占全身动脉瘤的95%c，外科治疗包括传统的开放式血管置换术和现代的血管腔内带膜支架植人术。此外，20世纪90年代腹腔镜技术应用于AAA治疗，其以微创、术后快速恢复及可靠的短中期效果，已成为AAA治疗的第3种可选方法。主要手术原则由Shah等于1991年提出瘤腔旷置和人工血管旁路，人工血管旁路根据动脉瘤颈位置及主髂血管壁钙化等情况，可分为主-主、主-髂、主-股旁路，人工血管也分为直型、分叉两种，但必须建立在深刻理解开腹手术对动脉瘤手术解剖及相关手术步骤的基础上，同时需进行系统的腔镜学习。相信随着腔镜技术在血管外科的广泛应用，腔镜AAA手术的临床研究将取得更好疗效。
经股动脉逆行置人覆有涤纶等人造血管支架行AAA修复术与传统的开放性修复术相比有很大不同。虽然覆膜支架置人术早在20世纪80年代已在俄罗斯开展，但该技术最早是在1991年由Parodi和他的同事首次报道，目前该技术已成为治疗AAA的主要方法。各种类型的动脉瘤几乎都可以找到特制的覆膜支架，包括开窗式覆膜支架，即在覆膜支架的涤纶织物上开口以使重要的动脉分支如肾动脉或肠系膜上动脉能与覆膜支架内腔相通。但针对腹主动脉上主要分支的开窗式带膜支架的临床研究还在进行中，尚未能取得令人满意的疗效，也仅在少数血管外科中心试验使用。此外，部分病人因为血管异常迂曲、髂动脉管径小且显着钙化等原因不宜行腹主动脉腔内修复术。腔内修复术后主要并发症是术后支架滑脱、移位和内漏发生。远期随访资料显示，尽管接受腹主动脉腔内修复术的病人年龄较大，各器官功能较差，合并症较多，但腹主动脉腔内修复术的手术死亡率和并发症发生率均低于传统的开放性AAA修复术。日后覆膜支架设计的每一步革新将不断提高它们的耐用性和实用性，使血管腔内治疗AAA的水平达到一个新高度。
动脉闭塞可发生于肾下主动脉、髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉，可同时累及多条分支，主-髂动脉闭塞和肠系膜上动脉缺血就是其中两类最常见的疾病。开放手术是基本的方法，采用跨越病变部位的旁路转流术，也有少部分采用补片血管成形术。对于肾动脉或内脏动脉狭窄者，尤其是年龄小的病人，常用自体血管旁路转流术。主-髂旁路转流术和主-股动脉旁路转流术的术后30d病死率约为2%～3%，远期通畅率令人满意，5年通畅率为85%>～90%>。解剖外旁路(如腋-股，股-股)转流术的疗效不如主-股旁路转流术。由于解剖外旁路转流术手术操作不经腹腔，且术中不需钳夹主动脉，因此期望其手术死亡率比主-股动脉旁路转流术低。然而，股-股旁路转流术和腋-双股旁路转流术的手术死亡率分别为0～4%和2%～11%，主-髂动脉闭塞性疾病病人5年原发通畅率，腋-双股旁路转流术为19%～50%，股-股旁路转流术为44%～85%。最近，全腹腔镜技术完成主-髂动脉闭塞性疾病的旁路转流术已应用于临床，人们希望借此降低术后并发症发生率及与手术相关的病死率。但其病死率约为4%，手术用时长，有结肠缺血、多器官功能衰竭和其他严重的非致死性并发症（包括脾破裂和移植物感染）。说明这种手术方法尚须进一步深入研究。
腔内治疗(如经皮腔内成形术和支架置人术)提供了传统开放性手术外的另一选择，经皮腔内成形术治疗局限性节段性主动脉闭塞性疾病的初始手术成功率达95%以上，5年通畅率为80%～87%。经皮腔内成形术治疗髂动脉病变的初始手术成功率为93%～97%，5年通畅率为54%～85%。如果在治疗髂动脉狭窄时直接使用或联用支架置人术，上述指标似乎会进一步提高。因此，对于绝大多数病人来说，血管腔内治疗不失为一种替代传统开放性手术的选择。
肠系膜缺血（mesentericischemia，MI)是另一类临床处理困难的疾病，可由于一支或以上主要的内脏动脉阻塞而致，也可以由非阻塞性血液低灌注引起。既往的病死率可高达70%～90%。自腔内诊疗手段被广泛应用以来，早期诊断、有创性诊断、诊断性动脉造影、导管注射血管扩张药物以及必要时早期手术干预等结合使用，病人存活率已达到55%。在腹痛症状开始后12h内接受有创性腔内诊疗的肠系膜上动脉栓塞病人中，存活率可达70%。最近几年来腔内支架技术不断提高，带有球囊扩张支架的简化版单轨输送系统是目前治疗肠系膜上动脉开口狭窄的最佳选择，能够将支架放置准确位置。腔内血管重建术之所以具有吸引力是因为能够达到与开放式血管重建相当的通畅率。一项Meta分析表明，肠系膜动脉球囊扩张成形并植人支架技术成功率可达80%～100%，临床有效率为80%～95%。
腹部大血管疾病的外科治疗研究已取得良好效果，但仍有许多问题需要解决，有许多困难需要克服。让我们共同努力，重视腹部大血管疾病外科治疗的临床研究，应用和发展各种新技术，不断提高这些疾病的诊治水平。
作者：王深明
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