肿瘤学是我国临床医学教育的重要组成部分，培养高素质的肿瘤学医生任重道远。本文通过对肿瘤学临床带教中遇到的临床思维能力培养问题进行分析，并提出了相应的解决办法，通过不断改进和优化教学方法，培养优秀的肿瘤专业型人才。
临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。
临床实习阶段是培养医学生的重要阶段，学生不但要掌握扎实的基本理论、基本知识和基本技能，还要在临床实践中，培养发现问题、分析问题、解决问题的思维能力。只有这样，才能逐步培养高素质医学人才。现就肿瘤学临床带教中思维能力培养遇到的问题和解决策略总结如下。
1肿瘤学医学生思维能力存在的问题
我们的教育过于强调记忆的作用，学生只要记住标准答案，就能获得髙分，学生已经逐渐丧失了质疑的能力，习惯于盲目服从老师和书本的观点。由于临床工作的重要性，医疗的任何一个错误决定都有可能导致严重的后果，因此工作中不断强调上级的权威，这种氛围进一步加剧了学生被动接受，不愿思考的情况。另外，部分带教老师缺乏培养学生临床思维能力的意识，对学生“带”而不“教”，没有起到应有的作用。除此之外，肿瘤学的带教还存在诸多难点：
1.1肿瘤学课程缺乏系统性 由于课程设置的原因，临床专业学生大多缺乏系统的肿瘤学知识。肿瘤学课程分散，相关内容分别在病理、影像、内科、外科、妇科等学科中讲授，学习跨度过大，时间分散，学生不能形成系统的认知。
1.2诊治要点把握不准 在疾病发展过程中，肿瘤患者可以出现各种合并症。这些合并症，有些与肿瘤相关，有些与肿瘤无关。各种症状交织在一起，经常出现相互矛盾的情况，学生常常顾此失彼，不能把握诊治的要点。
1.3理论与实践不符 肿瘤学近年发展迅速，新的药物、新的临床研究结果不断出现，新的诊疗指南内容不断更新。由于教科书内容往往落后临床进展，当出现书本与临床实践不一致时，往往让学生感到无所适从。
2如何培养和提高临床思维
培养和提高学生的临床思维能力，需要带教老师放弃灌输式的教学模式，营造开放自由的学习气氛，鼓励学生大胆反思，提出问题，探査假设，寻求合理的解决方案；要让学生乐于独立分析判断，不再盲目接受别人的观点。通过形式和内容的创新，在教学活动中，老师和学生共同参与，每个人都贡献自己的智慧，让不同的观点进行交锋，在发现问题——试验性解决——批判性检验——产生新发现的过程中，不断锻炼、提高思维能力。
2.1改进病例讨论的形式和内容 病例讨论不能选择单一的病种，不能从病因、发病机制、临床表现到治疗方案的顺序，按照教科书重复课堂上已经讲解的内容。这种“正向”思维并不符合工作实际，因为大多数患者事先并没有明确的诊断。应该按照临床工作需要，由症状体征、检查结果开始，最后到疾病的方式，“逆向”分析和思维，综合以往所学的知识，并从中做出筛选，提出合理的诊断和处理。例如：在病房选取“淋巴瘤合并发热”的病例，以病例讨论的形式，安排学生进行分组，分别针对肿瘤、呼吸、心血管、风湿免疫、感染性疾病等学科进行文献学习和深入地分析，然后提出各自的诊疗意见。通过准备，可以引导肿瘤组发现淋巴瘤是一种全身性疾病，淋巴瘤本身可以导致发热，但也常合并细菌感染，并结合文献阐述该病的病理特点、疾病转归预后和治疗方案；呼吸组可以分析发热的热型，提出淋巴瘤患者发热，可能合并肺结核、支气管内膜结核、肺炎、霉菌感染等情况；心血管组可以针对感染性心内膜炎，败血症等病变进行鉴别诊断；风湿免疫组应该排除红斑狼疮、成人Still综合征、干燥综合征等结缔组织病；感染性疾病组可分析合并伤寒、副伤寒、非典等可能。每个小组都进行发言，每个人都从别人的观点中得到新收获，使得整个讨论充满活跃的气氛，扩宽学生的思路，不再局限于简单的退热处理和化疗，将多个学科的内容融合在一起，使学生对疾病的认识不再局限于一个器官或一个学科，诊断和鉴别诊断的能力得到提高。在讨论结束后，通过追踪病情的转归，还可以进一步验证讨论的结果，使学生真正感受到临床工作的成就感，更加热爱医学工作。
2.2改变教学查房模式 教学查房是培养临床思维的典型模式，但是在传统的教学查房过程中，老师讲得多，学生忙着记；老师提问的少，学生主动提出疑问的更少。教学查房应该以学生为主导，老师可以先提出诸如“胃癌术后患者出现呕吐的原因”等开放性问题，让学生进行分析讨论，自由发言，引导学生发现问题——不同的外科手术方式有何异同，是否有术后并发症；手术是否完全切除，是否有残留，是否复发；术后影像学有没有改变；有没有梗阻可能；有没有药物影响；有没有脑转移；有没有合并糖尿病，电解质紊乱等等。鼓励学生提出问题后，分析不同情况的判断依据，寻找诊断和鉴别诊断的依据，通过询问病史、体格检查和实验室器械检查，来验证自己的观点，并给出处理方案。
2.3加强文献学习 文献学习绝不是就某篇文献是否读懂为目的，而是要通过不同文献的对比分析，了解学术观点不断演变的过程，发现专家学者如何在前人的基础上不断推陈出新，如何创立自己的学术观点。这不仅促进学生思维能力和自学能力的发展，也为今后的终身学习打下良好的基础。例如：通过检索web of science数据库，组织学生探讨“肺癌表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治疗的由来”。
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指导学生在文献检索中追溯TKI物的研发过程，对比不同时期临床试验的研究目的、实施方案和研究结果，分析其中的局限性和创新点。学生可以从中发现TKI治疗的机制，TKI应用的局限性，如何筛选优势人群，如何确定优势人群是由表皮生长因子受体（EGFR）突变引起的，如何应对TKI治疗耐药，EGFR突变检测手段的优劣性等等。还可以让学生比较不同年份美国国立综合癌症网络（NCCN）指南关于TKI治疗策略的变迁，让学生真切感受到临床研究如何影响并改变临床实践，如何给患者带来实实在在的获益。2.4参加患者健康宣教活动 参加健康宣教活动，是学生与患者及家属接触、交流的绝好机会。通过给患者及家属举行健康宣教活动，例如提供“癌痛治疗”的用药指导，消除患者使用止痛药物的恐惧心理，教会患者评估疼痛，合理调整药物剂量，及时处理爆发事件，及早发现不良反应并进行预防。通过患者现场提问，学生现场回答的方式，让学生运用所学知识现场解决问题，让学生在分析和解释的过程中，提高思维能力、语言表达能力、活动组织能力；让学生在行医之初就具有良好的沟通能力，日后能更好地处理医患关系。
2.5重视人文关 怀坚持安排学生下午巡视病房，让学生有更多的机会和患者沟通，了解疾病的发生发展；发现对诊疗有提示意义的、平时容易忽略的细节；更重要的是让学生了解不同患者的心理变化、生活状况，感受疾病给患者带来的生活和精神上的伤害，在工作中关注和践行生物——社会——心理医学模式。学生面对的不再是数据和影像资料，而是具体的患者，学生在决策时需要更多地结合患者的家庭及生活背景，形成诊断、治疗和康复的个体化方案。
临床思维的培养是一个长期的过程，临床带教时的训练是重要的组成部分，但是更需要我们在专业课程改革和教学模式转变方面做出更多的努力，将思维能力的训练贯穿在整个本科教学过程中，培养理论扎实，技术过硬，善于思考的创新性医学人才。
作者：蓝东（广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021）
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