岭南罗氏妇科擅长运用中医药治疗反复性自然流产，认为先兆流产合并绒毛膜下血肿的病机为脾肾两虚，兼有血瘀，治疗上除注重培补脾肾，还主张根据母体素质情况与瘀血病变程度，适当地选用活血化瘀药，使瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。治疗上强调活血而不破血，祛瘀而不伤正，药物可选用丹参、三七、鸡血藤、蒲黄、五灵脂等活血祛瘀止血之药，从小剂量开始，严密观察，中病即止。
妊娠期间，阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。
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妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，现代医学称之为“先兆流产”。随着产科超声波检查的普及应用，可发现在部分先兆流产患者中不但具有阴道流血的外在临床表现，而且在孕囊与子宫腔之间可见绒毛膜下血肿。绒毛膜下血肿是发生在胎膜与包蜕膜之间的血肿，超声检查可见胎膜与蜕膜部分剥离，其血肿下缘常与子宫内口相通，而出现阴道流血。Sandor Nagy等[1]报道本病在妊娠期的发生率在3.1%左右，在先兆流产患者中有18%的发病率。根据研究报道得出[1]，存在绒毛膜下血肿的患者流产率高，其母体及新生儿并发症的发生率也增高。合并绒毛膜下血肿的孕妇其孕期发生妊娠期高血压甚至子痫前期，胎盘早剥，产后出血，胎盘粘连致刮宫或手取胎盘的机率及剖宫产的机率(主要因为胎儿因素引起)要明显高于无血肿者。除此之外，其胎儿的早产率亦明显提高，原因包括胎膜早破、胎儿窘迫、胎盘早剥、重度子痫前期等;胎死宫内及新生儿出生后死亡的机率也有升高[2]。临床对先兆流产合并绒毛膜下血肿，中医辨证为肾虚血瘀证。
《女科经纶》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”是古人提出“肾以载胎”说的根据。《女科证治》云：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”指出胎孕既成，有赖母体的气血蓄聚以养之。中医理论认为胎孕的形成，主要在于先天的肾气，而长养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血所滋养。胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。导致冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。大多医家在保胎时多注重脾肾，把补脾肾的治则几乎贯穿于所有的证型。而血瘀证在临床上并不少见，但因活血化瘀有动胎之弊，历代医家在治疗妊娠病时多避而不用，其运用最具争议。
岭南罗氏妇科主张安胎应以补肾健脾，益气养血为主，使肾与脾，先天与后天相互支持，相互促进，以巩固胎元，并结合孕妇体质的寒热虚实，辨证用药。对于合并血瘀证的胎漏、胎动不安，只要辨证准确，把握用药剂量，却大胆运用活血祛瘀安胎之法，瘀祛而血滞得通，气血运行和顺，则病去而胎可安。瘀血既是致病因素，又是病理产物，瘀血虽清，若肾虚之本尚未解决，则冲任不固，有再生瘀血之弊。只有肾气充盛，血脉流通，胎有所系，胎有所养，才能保证胎儿正常发育，母儿安健。因此在祛除瘀血标症的同时，还需进一步补肾固本，标本兼顾，则可从根本上解决肾虚致瘀的病因病机，又可防止活血化瘀药伤及肾气，最终达到安胎效果[3]。
1活血化瘀药运用于胎漏、胎动不安的中医理论依据
早在《灵枢·邪气脏腑病形》就有“有所堕坠，恶血留内”的记载，阐述母体胞宫宿有癥瘕而致堕胎。仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中有“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”的论述，指出妊娠宿有癥病导致胎漏下血的诊断和病机，使用桂枝茯苓丸活血化瘀消癥治疗则癥去胎自安。清代王清任也有阐述瘀血致滑胎的病机，并创少腹逐瘀汤安胎。《血证论》云：“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”，“血滞当活，血瘀当化”，“若瘀血不去，则新血不生”。妊娠之后，胎居母腹，全赖母血滋养。血脉流注正常，气血下达胞宫而养育胎儿。瘀血阻滞，血运受阻，冲任不畅，气血不能畅达于胞宫而致胎漏、胎动不安，瘀不去则冲任不通，瘀不散则新血不生，胎失所养，此时非化瘀安胎不可。《景岳全书·妇人规》有云：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同，盖胎气不安必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病便是安胎之法，故安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”说明安胎仍应严格遵循中医辨证论治的原则，不可因怀孕而避瘀血而不治。《素问·六元正纪大论》提出“有故无殒，亦无殒也”，意指妇女妊娠以后，确因患病需要使用峻烈毒药，只要掌握“衰其大半而止”，则于母体和胎儿无恙。综上所述，妊娠期治疗仍应以辨证论治为要，对瘀血所致胎漏、胎动不安者，恰当地使用活血化瘀药，使瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。
2药理实验研究
药理研究证实[4]，活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态，可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥。活血之品还具有明显的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，从而促进胎盘后或底蜕膜下血肿的吸收，同时活血化瘀法亦具有通过巨噬细胞吞噬坏死组织和异物的能力[5]。陈芊等[6]研究证实活血中药对先兆流产模型大鼠的妊娠结局无不良影响，指出活血化瘀药可以用于妊娠期，只要出现指征，便可以在辨证基础上适当运用，用于治疗各种妊娠疾病，包括先兆流产。
3合理选用活血化瘀药物
应用活血化瘀药物时，应综合母体素质情况与瘀血病变程度筛选，临证选用和血、活血两类药物。和血类系指有养血活血作用的，如丹参、三七、鸡血藤，于素体虚弱、瘀血程度轻者多选用;活血类药如蒲黄、五灵脂，于素体强盛、瘀血程度较重者选用，并由小剂量开始，严密观察，中病即止。破血类药具有破血消瘀攻坚作用，因药效峻猛易导致大出血不止故不宜选用。下面对常用的和血、活血类药物进行简要介绍。
丹参，味苦，性微寒。功擅活血化瘀，又能凉血消肿，养血安神，《妇人明理论》云：“一味丹参散，功同四物汤”，《本草便读》曰：“丹参虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”，其补血之义实为祛瘀生新之理。有化瘀而不伤气血之特点。现代药理研究发现丹参除了能保护血管内皮细胞、改善血液循环外[7]，还具有良好的抗菌消炎作用[8]。
三七，味甘、微苦，性温。其甘缓温通，苦降下泄，功擅散瘀和血，瘀散则血自归经，血和则肿消痛止，故有散瘀止血、消肿定痛之效，有止血而无留瘀之弊的特点。现代药理学研究表明[9]三七不但具有良好的止血、活血化瘀双向药理作用，还具有明显的补血作用，三七所含皂苷与人参皂苷类似。郑颖等[10]发现三七有与人参相似的增强机体非特异性抵抗力作用。
鸡血藤，味苦、微甘，性温。有补血活血，舒筋通络的作用。《饮片新参》有“去瘀血，生新血，流利经脉”之说。从药理实验研究可知[11]，鸡血藤有促进红细胞生成、提高血红蛋白含量的作用，体现其“补血”功能，同时能抑制血小板聚集、增强纤维蛋白溶解，具有“活血”作用。有《中药学》教材将此药归于补血药[12]，而大多数教材归于活血化瘀药，可见鸡血藤活血之功大于补血之力。
蒲黄，味甘，性平。其甘缓不峻，性平无寒热偏胜，据本草记载，蒲黄具有收涩止血，行血祛瘀的作用，生用长于行血祛瘀，炒用长于收涩止血。《本草纲目》云：“蒲黄专入血分，以清香之气兼行气分，能导瘀结而治气血凝滞止痛。”《本草汇言》云：“至于治血之方，血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，血之行者可止。凡生用则性凉，行血而兼消;炒用则味涩，调血而且止也。”有实验研究证明[13]蒲黄具有双向调节作用，既有促凝血作用，同时又能抑制血栓形成。
五灵脂，味甘，性温。甘缓不峻，性温能通，能通利血脉，散瘀止痛，为治疗血滞诸痛的要药，炒用则行中有止，既化瘀又止血。临床常蒲黄与五灵脂伍用，名曰失笑散，是许多活血化瘀方剂的基础方，两药相辅相成，可加强通利血脉、活血散瘀、消肿止痛的功效。周氏等[14]以寿胎丸合失笑散治疗肾虚血瘀型先兆流产，结果显示确有安胎之功，且无毒副作用。
4验案举例
患者，女，21岁，因“停经6月余，阴道流血15天，增多1小时”，由门诊拟诊“先兆流产”入院。
2015年5月16日下午初会诊：时症见阴道流血可见血块，偶有下腹隐痛，无腰酸痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑略弦。B超：宫内单活胎，24周左右，胎盘低置状态，宫腔积液(29mm×13mm)。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安。证型：脾肾两虚夹瘀。治法：健脾补肾、益气升提、化瘀止血。处方：菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、白术、丹参各15g，黄芪40g，党参30g，升麻6g，生蒲黄5g(包煎)。每日1剂，水煎服。共7剂。
2015年5月30日上午二次会诊：服药后无下腹痛及腰酸痛，仍间断阴道少量流血，色暗，未见血块，口干，纳眠可，大便质软，两日一行。舌淡红，苔薄白，脉滑。5有27日复查B超：宫内妊娠，单活胎，25周左右，胎盘低置状态，宫腔积液(47mm×16mm)。仍以健脾补肾、益气升提为主，加强活血化瘀之力。上方加五灵脂10g，并加大生蒲黄用量至10g。共3剂。
2015年6月6日下午三次会诊：服药后当晚阴道流血量稍增多，如厕时排出一血块后阴道流血量明显减少，现偶有阴道极少量褐色血性分泌物，多随小便而出，无下腹痛、下坠感及腰痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。复查B超：宫内妊娠，单活胎，孕27周左右，胎盘低置状态(宫腔积液已全部消失)。瘀血已除，中病即止，前方去生蒲黄、五灵脂，加益智仁温脾暖肾固精，继服7剂以固肾健脾益气安胎，使先后天充足，以保胎元。
按：胎动不安的原因很多，但与肾、脾、气血、任脉关系较为密切。五脏之中，肾与妊娠的关系最密切，妊娠以后胎儿能否不断发育成长，也与肾气有极重要的关系。肾主闭藏，肾以载胎，故肾气不固者，孕后也会堕胎。此外，气血是否充盛和调也极重要，妊娠以后，赖气以系胎血以养胎，气血不充或不调，则胎失所养，也足以导致胎动不安而滑堕。而气血的充盛则与主后天的脾至关重要，故岭南罗氏妇科流派主张胎动不安者须着重调补肾脾，以达到调理气血冲任的目的。常以寿胎丸加党参、黄芪、白术为基础方加减，务求脾肾兼顾，气血双补，阴阳调治，方能取得良效。妊娠宫腔积液为先兆流产的一种表现，属于中医的瘀血积聚胞中。瘀血存在阻碍新血的生成，使血不足以养胎。《血证论》曰：“若瘀血不去，则新血不生”。本病病机当属本虚标实。若肾气固，封藏有司，冲任正常，则血有统摄;若肾虚冲任不固，则出血而成积液。血聚成液，瘀成而阻精气养胎。故此类患者不能单纯地使用补法安胎，还须祛除宫内积液，治病与安胎并举，补肾和活血化瘀结合治疗。因此，本例患者以寿胎丸为主方加味，酌情选用丹参、蒲黄、五灵脂化瘀止血之品，终获良效。
作者：李玉嫦 曾蕾 李永红 吴钦兰 来源：中国民族民间医药·上半月 2016年11期
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