【关键词】 母婴传播；病毒性肝炎，乙型；年龄；组织学；血液生化指标
【摘要】 目的 研究不同年龄段母婴传播慢性乙型肝炎（乙肝）患者的临床生化及肝脏病理特征。方法 对母婴传播慢性乙肝患者107例按年龄划分，检测血液生化指标［血清总胆红素(tbil)、白蛋白（alb）、丙氨酸氨基转移酶（alt）、天冬氨酸氨基转移酶（ast）、白蛋白/球蛋白比值 (a/g)、凝血酶原活动度(pta)］肝脏病理炎症活动度分级、纤维化程度分期等，统计分析年龄、血液生化指标、肝脏病理炎症活动度分级、纤维化程度分期之间的关系。结果 肝组织炎症和纤维化程度均随肝功能受损程度的增加而逐渐加重，肝组织炎症有随年龄增加而呈加重的趋势, 且差异有统计学意义(f= 32.831, p<0.01),肝纤维化亦随年龄增加呈加重趋势，差异有统计学意义(f= 20.084, p<0.01)，hbv dna复制水平与肝组织炎症及纤维化无关。结论 肝组织炎症及纤维化均有随年龄增加而呈加重的趋势，hbv dna复制水平与肝组织炎症及纤维化无关。
【关键词】 母婴传播；病毒性肝炎，乙型；年龄；组织学；血液生化指标
乙型肝炎病毒(hepatitis b virus, hbv)感染呈全球性分布，是导致慢性肝脏疾病最常见的原因，严重危及公众健康。我国是hbv高感染地区，慢性hbv感染者有1.2亿，其中约40%～50%是通过母婴传播的［1］。如果不积极进行治疗, 25%～30%的患者将发展为终末期肝病, 包括肝硬化, 失代偿性肝硬化, 肝细胞癌, 并死于肝衰竭和（或）肝细胞癌［2，3］。本文研究不同年龄段母婴传播的慢性乙型肝炎（乙肝）临床生化及病理改变,探讨不同年龄段母婴传播慢性乙肝发病情况，有利于疾病早期诊断及治疗,积极预防和阻止肝硬化肝癌的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年10月至2008年12月在我院就诊的母婴传播慢性乙型肝炎患者170例，男130例，女40例；年龄14～59岁，平均年龄29.8岁。诊断标准符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［3］，排除合并甲型、丙型、戊型病毒性肝炎和长期嗜酒、脂肪肝、特殊用药、自身免疫疾病、遗传代谢病等。
1.2 方法
1.2.1 肝穿活检及肝组织病理检查：全部病例均无肝穿禁忌证，采用可调式活检枪，配套活检针16 g，彩超引导下肝脏穿刺术，获取的肝组织必须在1 cm以上(至少包括3个以上汇管区)，标本用4%的甲醛溶液固定。常规制片，he及网状纤维染色，同时以免疫组织化学法检测hbsag和hbcag。病理诊断标准按2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》执行，炎症活动度分级为g0～g4，纤维化程度分期为s0～s4，由指定的一位病理医生最后审核诊断。
1.2.2 实验室检查：肝功能采用日本olympus au5400型全自动生化分析仪检测。hbv的血清标志物(hbsag、抗hbs、hbeag、抗hbe、抗hbc)用荧光定量法检测,按说明书规定操作及判断结果。血清hbv dna采用实时荧光定量pcr检测法。
1.2.3 慢性肝炎临床诊断标准：通过界定七项血液学指标丙氨酸氨基转移酶（alt），天冬氨酸氨基转移酶（ast），血清总胆红素（tbil），白蛋白（alb），白蛋白/球蛋白比值（a/g），谷氨酰转肽酶（ggt），凝血酶原活动度（pta）轻、中、重度异常值范围，将慢性肝炎进行临床分度。 轻度：七项血液学指标仅1或2项轻度异常，但均未达到中度异常者；重度：tbil、 alb、pta 3项指标中任一项达到重度异常者；中度：居于轻度与重度之间，即7 项血液学指标至少2项达到轻度异常或任一项达到中重度异常，但tbil、alb、pta均未达到重度异常者（表1）。按此标准对研究对象进行临床分度。表1 临床诊断轻中重度慢性肝炎的血液指标界定范围（略）
1.3 统计学分析
应用spss 13.0统计软件，计量资料以±s表示, 正态分布的多组均数比较采用方差分析,计数资料用例数和百分比表示, 率和构成比的比较采用χ2检验, p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 慢性乙肝的临床诊断与肝组织学改变的关系
按照慢性乙肝临床诊断标准将母婴传播的慢性乙肝170例分为轻、中、重3组，其中轻度组39例，中度组87例，重度组44例。3组患者均以男性为主, 3组性别构成差异无统计学意义(χ2=0.288, p>0.05)，3组年龄分布差异无统计学意义(f=0.902, p>0.05)，3组间hbeag阳性率差异无统计学意义(χ2=3.575, p>0.05)； 3组hbv dna对数值差异亦无统计学意义(f=0.310，p>0.05)，3组肝组织炎症分布差异有统计学意义(f= 4.162，p<0.05), 纤维化分布差异亦有统计学意义(f=3.992，p<0.05), 肝组织炎症和纤维化程度均随肝功能受损程度的增加而逐渐加重。见表2。表2 临床诊断轻中重度慢性肝炎的血液指标界定范围（略）注：与轻度组比较，*p<0.05;与中度组比较，#p<0.01
2.2 年龄与肝组织学改变的关系
按照年龄水平将170例患者分成3组。年龄≤30岁组72例, 其炎症活动度平均为1.4±0.6, 纤维化分期平均为1.2±1.1; 30～40岁组53例, 其炎症活动度平均为1.7±0.8, 纤维化分期平均为1.8±1.3; 年龄>40岁组45例, 其炎症活动度平均为2.0±0.6, 纤维化分期平均为2.1±1.2, 肝组织炎症有随年龄增加而呈加重的趋势, 且这种差异有统计学意义(f= 32.831, p<0.01),肝纤维化亦随年龄增加呈加重趋势，这种差异亦有统计学意义(f= 20.084, p<0.01)。见表3。表3 不同年龄段肝组织学改变的特征（略）
2.3 hbv dna复制水平与肝组织学改变的关系
按照hbv dna<105 copies/ml、105 copies/ml≤hbv dna<107 copes/ml和hbv dna≥107copies/ml，将纳入患者分成3组。其中hbv dna<105 copies/ml 78例，炎症活动度为1.7±0.7，纤维化程度为1.8±1.4；105 copies/ml≤hbv dna<107 copies/ml 40例，炎症活动度为1.6±0.7，纤维化程度为1.7±1.3，hbv dna≥107 copes/ml 52例，炎症活动度为1.6±0.6，纤维化程度为1.5±1.1。3组肝脏炎症活动度差异无统计学意义(f= 0.454, p>0.05)，3组纤维化程度差亦无统计学意义(f= 1.078, p>0.05)，但3组年龄分布差异有统计学意义(f= 12.736, p<0.01)。见表4。表4 不同hbv dna复制水平肝组织学的分布特征（略）
3 讨论
hbv侵入到肝细胞内，致使肝细胞的某些结构发生变化，激发机体对自身的肝细胞产生免疫反应，引起肝细胞损伤。机体通过抗病毒免疫应答清除hbv，同时可使肝细胞受损。本研究纳入的170例母婴传播的慢性乙肝患者，轻、中、重度3组性别构成差异无统计学意义(χ2=0.288, p>0.05)，3组年龄分布差异无统计学意义(f=0.902, p>0.05)，3组hbeag阳性率差异无统计学意义(χ2=3.575, p>0.05)；3组hbv dna对数值差异亦无统计学意义(f=0.310，p>0.05)，而肝组织炎症分布差异有统计学意义(f= 4.162，p<0.05), 纤维化分布差异亦有统计学意义(f=3.992，p<0.05), 肝组织炎症和纤维化程度均随肝功能受损程度的增加而逐渐加重。
我国慢乙肝患者多系母婴垂直传播或儿童时期感染所致, 故我国慢乙肝患者病史绝大多数较长, 而肝组织学改变是一个逐渐发展和累积的过程。本研究纳入的170例母婴传播慢乙肝患者平均年龄约为29.8岁,本研究表明肝组织炎症有随年龄增加而呈加重的趋势，且这种差异有统计学意义(f=32.831, p<0.01)，肝纤维化亦随年龄增加呈加重趋势，这种差异亦有统计学意义(f=20.084, p<0.01)。有文献报道年龄>40岁的持续肝功能正常或轻微异常患者发生肝脏显著组织学改变者的比例明显增高［4,5］, 本研究亦显示40岁以上人群肝组织学显著改变者较其他年龄段明显增多，这可能与这部分患者不太可能还处于免疫耐受期有关。当然这种现象亦可能与患者病程较长及既往有过隐匿性炎症反应有关。有研究提示随着病程延长, 肝脏炎症及纤维化程度加重, 以10年病程为主, 年龄是纤维化进展的独立预测因素。2007年aasld指南推荐对于年龄在40岁以上, 肝功能正常或轻微异常的患者建议常规行肝穿刺活检, 此举可为是否进行抗病毒治疗提供可靠证据, 进而控制病情的发展。
本研究结果提示hbv dna复制水平与肝组织炎症及纤维化无关, 与文献报道一致［5-7］，血清hbv dna水平可反映hbv的复制情况，并在一定程度上间接反映机体的免疫状态，但不能反映肝组织炎性损伤程度和纤维化程度，不能仅凭hbv dna水平判断肝炎是否活动及其程度。hbv主要是通过引起宿主自身的免疫反应造成肝细胞的损伤，宿主的免疫功能特别是细胞的免疫功能对hbv感染后的临床转归有重要作用。从本研究显示的数据，hbv dna复制水平虽与肝组织炎症及纤维化无关，但存在负相关的趋势，通过对不同dna复制水平患者的年龄进行分析后发现，3组患者年龄分布存差异有统计学意义(p<0.05), hbv dna复制水平高者，年龄偏小，这种现象可能与免疫耐受有关，符合病毒高复制期及轻度炎症活动的内涵，亦可能与病程有关，因为随着时间的推移，病毒复制能力逐步减弱。
【参考文献】 1 张秀梅，陈丽雯，王熙.孕妇乙型肝炎血清标志物志与hbv-dna定量检测的关系探讨.河北医药，2009，31：2821. 2 中华医学会传染病寄生虫病学分会和肝病学分会.病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000，8:324329. 3 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南. 中华传染病杂志，2005，23:421 431. 4 魏倪, 杨栋, 杨方, 等. 慢性乙型肝炎病毒携带者肝组织学特点与临床特征的关系. 中华肝脏病杂志，2007， 15:330333. 5 桂红莲, 俞红, 谢青, 等. 丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙型肝炎病毒感染者的肝脏组织学改变. 中华肝脏病杂志,2007， 15: 881885. 6 吴赤红, 斯崇文, 田庚善, 等. 慢性乙型肝炎病毒携带者的病理与临床及预后分析.中华肝脏病杂志，2007，15: 577581. 7 shao j, wei l, wang h, et al. relationship between hepatitis b virus dna levels and liver histology in patients with chronic hepatitis b. world j gastroenterol， 2007，13: 21042107.
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