【关键词】 妇产科手术;输尿管损伤;膀胱损伤
女性生殖系统与泌尿系统在位置上相邻,妇产科手术容易致泌尿系统损伤。1994年1月～2004年12月在我科实施的妇产科手术(经腹手术及经阴道手术)中发生泌尿系统损伤17例,对其发生原因、部位、诊断、处理及预后等几方面分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 11年间我院共有6 037例产妇分娩,发生泌尿系统损伤17例,发生率为0.282%。其中，膀胱损伤11例,输尿管损伤6例;15例发生在经腹手术中,2例发生在阴道手术中。
1.2 手术方式及泌尿系统损伤部位。
1.3 膀胱和输尿管损伤的原因、诊断及处理 11例膀胱损伤患者开腹时损伤8例,分离膀胱腹膜反折时损伤2例,剖宫产子宫下段纵裂延裂至膀胱1例。11例膀胱损伤的患者均在手术中发现并行膀胱修补术,术后留置导尿管7天,均治愈出院。6例输尿管损伤患者中1例因输尿管走行改变,被钳夹切断;术中出血盲目钳夹缝扎止血损伤输尿管2例,广泛子宫切除术分离输尿管隧道时损伤1例,广泛子宫切除缝扎骶韧带时缝扎输尿管1例,游离输尿管过长致输尿管瘘1例。6例输尿管损伤中,2例术中发现术中修复;2例于术后4天及10天诊断,二次松解线结并置输尿管导管;2例于术后3个月和1年余手术修补并置输尿管导管;均愈合良好。随诊均尿路通畅，b超检查无肾积水。
2 讨论
文献报道,妇产科手术中泌尿系统损伤的发生率0.5%～1%[1,2],虽然发生率比较低,但如处理不及时或处理不当,会给患者造成很大伤害,并有2次手术的可能,故应引起重视。
2.1 引起泌尿系统损伤的主要原因 输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤浸润、子宫内膜异位或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管;术中判断失误,误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断或结扎;术中操作不当;术中发生大出血时慌乱钳夹止血,动作粗暴，本组中有2例输尿管损伤由此而引起。术中大段游离输尿管,损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管的缺血，坏死而形成瘘管。手术剥离时损伤输尿管的神经,使输尿管蠕动无力,管腔扩张,内压增大导致缺血而形成尿瘘。本组中有1例输尿管损伤由此而引起。宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔结核或二次开腹时,膀胱移位或膀胱与宫颈形成瘢痕性粘连,膀胱腹膜反折上移,或与壁层腹膜粘连,在切开腹膜或下推膀胱时可因分离界限错误而导致膀胱损伤。这是本组膀胱损伤的主要原因。术前未排空膀胱,在开腹时易造成损伤。本组有1例膀胱损伤是该原因所致。子宫全切术缝合残端时膀胱充盈,缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁[3,4]。二次或三次开腹手术后可造成膀胱、输尿管损伤。手术操作不熟练。本组的2例阴式全子宫切除术膀胱损伤是这个原因所致。
2.2 泌尿系统损伤的治疗 术中发现输尿管被误扎或误切,应立刻解除或吻合。即使损伤轻微,也该放置输尿管导管或双/0支架管14～30天;本组中有1例缝扎输尿管,尽管术中已松解输尿管线结,但未放置输尿管导管,术后10天输尿管粘连梗阻。若损伤严重,行端端吻合或移植于膀胱并且放置双/0支架管2～4周。膀胱损伤的治疗:一旦发现损伤,应术中缝合损伤部位,导尿管持续引流1周左右,使用抗生素,多能痊愈。本组11例膀胱损伤经上述处理,均治愈。小的瘘孔可安置导尿管持续引流2周左右。若为术后数日发生膀胱瘘,一般于术后2～3个月行修补为宜;若瘘孔直径>0.5cm,则应等待瘘孔瘢痕形成、炎症反应消退后再行修补。
2.3 妇产科手术致泌尿道损伤的预防 妇产科医生必须充分熟悉内外生殖系统及相邻组织的解剖关系。泌尿系统与内生殖器不仅在结构上,而且在血管、神经系统等方面都是紧密联系的。同时，要掌握不同疾病手术的技术操作要点、容易发生损伤的部位,细心分离粘连,操作谨慎。术中容易损伤输尿管的操作及部位:游离、结扎卵巢动静脉、处理骶骨韧带、分离输尿管隧道、缝合盆腔腹膜;忌用手术器械钳夹输尿管;避免长时间过度牵拉而致缺血损伤;输尿管周围如有出血,避免用粗线结扎或线结过多;子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤应首先挖出再做全子宫切除。剖宫产下段切口撕裂大出血止血时切勿盲目大块钳夹结扎,避免输尿管膀胱损伤。子宫切除术,游离膀胱一定要充分,推膀胱时若有粘连,应锐性分离;若周围组织粘连严重,且为良性疾病可采用筋膜内子宫全切除术。妇产科手术应常规导尿,无论是阴道助产或腹部手术,均应按正规操作。
作者：李美霞 作者单位：(河南省安阳市人民医院妇产科，河南 安阳 455000)
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