本文以考试焦虑为个案。运用埃利斯的合理情绪疗法、放松训练、积极心理暗示等技术对考试焦虑的初三男学生进行心理咨询的个案报告。经过心理咨询改变了来访者非理性观念，求助者的焦虑情绪有所好转，睡眠得到改善，并尝试将学习到的知识和技能运用到今后的生活中。
一、案例简述
1.1来访者一般情况：来访者男，15岁，初三学生，身体健康，无重大躯体疾病史。独生子女，家居农村，家庭经济状况一般。
1.2成长发育情况：求助者从小随父母生活，性格内向、比较胆小，非常听父母、老师、长辈的话，在大人眼中是个乖孩子。这与母亲温顺的性格特点很相似，害怕父亲的严厉，处处严格要求自己，从不甘心落人之后，凡事都想争第一。上幼儿园时，一次背儿歌没有得到老师奖励的小红花，回家便哭了。晚上睡觉前想起此事又哭好长时间才止住。小学三年级时，一次跳绳比赛成绩没有邻居孩子好，回家硬是每天早晚坚持练习半小时，直到超过了邻居孩子才肯作罢。父母均为农民，没读过多少书，父亲比较严厉，不苟言笑，母亲温顺贤惠，任劳任怨。父亲常叮嘱他，只有考入成都七中的远程网络班，才能有考大学的希望，只有考上大学将来才有出路。上学后，他一直很努力，成绩一直很好，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，从小学到中学的9年中一直都是班长。入学以来，来访者的学期考试总成绩一直都是年级的第一名(小学时，全年级158人，初中全年级只有142人)。
初三第一学期的学期期末考试，来访者因感冒只考了年级的第二名，这个成绩在他看来很碍眼，于是来访者在寒假中更加严格要求自己，每天都做大量的习题，并下决心在来期夺回属于自己的第一名。谁知进入初三的第二学期后，情况并不如己所愿，在初三第二学期的半期考试中居然考了年级第五名。近一个月来，每一次考试前总担心自己又考不好，觉得自信心大不如以前。
二、来访者的主述及主要问题
主述：近一个月来，每一次考试都感到担心、害怕。
个人陈述：三周前的半期考试只考了年级第五名，老师和同学都觉得他应该考第一名的。他也觉得那些错题并不是自己不会做，只是考试时因一时紧张而不知怎么答题所致。回家大哭了一场，发誓一定考回第一名。可是事与愿违，在半期考试后的每一次学科测验都不理想，总是在考试的前一天开始担心，害怕，怕考不好，怕失败，晚上不能很好入睡，白天感觉没精神。考试时进教室很紧张，心慌，出汗，想上厕所。考试时只要遇到一道不会做的题后，脑子就不管用，总是想不起复习好的内容，即使是做好了的题，也总是不自信，总担心不是正确的。考试时常常注意力不集中，明明掌握的知识在考试时就忘了，好多题在交卷后就知道怎么做了。还有一周学校将组织第一次诊断性考试。一想到此事就不能集中注意力听课、食欲下降、晚上上床后不能很好入睡，有时要十二点左右才能入睡。希望能在咨询师的帮助下，摆脱失眠和紧张，能在考试中正常发挥。
三、心理咨询师的发现
3.1一般印象：求助者身高1.60米左右，偏瘦，长发有一点点零乱，衣着较整洁，举止得体，谈吐有条理，语音清晰，有礼貌，情绪略显焦虑，偶见搓手，不时变换脚叠放的姿势，求治愿望迫切。
3.2精神状态：求助者眼睛不是很有神，目光有些游离，整个人不是很精神，有疲惫的样子。表情严肃，不健谈。偶见咬嘴唇，深吸气。自诉学习自信心有明显下降，觉得浑身没劲儿，不愿参加集体活动，对打篮球也没有以前那么喜欢了。记东西虽然也能很快记住，但在事后试图回忆时总觉得有些困难，没有以前回忆得清晰。思考分析数、理、化习题的速度、准确度、自信度大不如以前，只要一遇到难题就感觉自己做不出来，静不下心思考。一想到考试就担心、害怕。考试时找不到往日答题的愉悦感，注意力不能集中，总觉得会考不好。
3.3社会功能：在学校上课的效率较低，但基本不影响正常学习和生活，待人不如以前热情，与同学的关系较以前疏远。
3.4：躯体情况：有时睡眠不好，尤其是考试前一天的晚上，一般10点钟上床要12点左右才能入睡，白天偶有头晕、疲乏的感觉。考试时，心慌、出汗、想上厕所。
四、心理评估与诊断
4.1心理评估：SAS测定的原始总分=44，标准分=55。按中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50—59分为轻度焦虑，60—69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。该来访者的焦虑情绪为轻度焦虑。
4.2心理诊断：来访者被诊断为“一般心理问题”(考试焦虑状态)。
鉴别诊断：根据病与非病三原则鉴别如下：
a主客观世界统一性原则：来访者的主客观世界是统一的，并未出现分离。如产生幻觉，幻听幻嗅和被害妄想等症状。(这些症状是明显的主客观不一致，幻觉妄想是精神病的代表特征。)
b心理活动内在协调性原则：心理活动主要包括认知，情感和意志行为。三者之间的不协调，尤其是认知和情绪，行为和情绪之间的不协调，是精神病的区别性特征。但来访者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常。
c人格相对稳定性原则：来访者的态度和性格特征基本稳定。经历考试失利后并未发现他的个性发生很大变化。未违背人格的相对稳定性原则。
五、对来访者问题的理论解释
自我认知的歪曲，最初来自于老师和同学的评价，加之父母对来访者考试未得第一的评价也是负面的。来访者过分注意别人负性和否定性的评价。这些负面的评价使来访者形成了歪曲的自我认知和自我评价。
认知系统表现出来极端化认知错误的模式：我不是好的就是差的。得不了第一名就考不上理想高中，考不上理想高中就考不上大学。自我毫无根据的推论完全忽视证据。
存在绝对化要求的非理性观念。核心信念是：我不能出错，不能有问题.一旦出现错误和问题，我就变的很差劲，老师、同学、家长都会看不起我。
由于来访者是一个具有完美主义倾向的人，从小外界和自身给予的评价都很高，此次出现的不良评价完全颠覆了来访者以往的自我认知，觉察到自身的不完美。加之初三的学习压力增大，习题的量和难度也较以往有较大的提高。为了维护自己在别人心中的完美形象，来访者以失调的行为倒也在一定程度上弥补了已有些不自信的心理需求，即来访者从失调行为中有获益。这样就强化了来访者的失眠、紧张。
六、咨询方案的制定
6.1建立良好的咨询关系，促进改变的动机。
6.2咨询目标的建立及咨询过程：根据以上的评估与诊断，同来访者协商，确定如下咨询目标：
(1)改变来访者的不合理观念。通过举实例帮助来访者领悟ABC理论、运用合理情绪想象技术帮助来访者对考试失败的情境有合适的情绪体验、与考试必须得第一的绝对化的要求辩论、完成针对紧张与失眠行为的RET自助表。
(2)改变来访者不适的行为。通过进行肌肉放松训练和冥想放松训训练及NLP简快身心疗法中的健脑操调适来访者的紧张情绪，介绍阅读《与失眠共处》以改变其对失眠的错误认知，了解提高睡眠质量的方法。
(3)提高来访者的自信心。通过NLP简快身心疗法中重塑印记法、有关增强自信心的语言暗示法提高来访者的自信心。
(4)促进取得的进步，使新的认知、新的行为得以巩固，帮助来访者建立个人发展目标。
七、咨询过程
(1)建立良好的咨询关系，促进改变的动机。
咨询关系的重点是尊重、热情、真诚、共情、积极关注。为了克服咨询中的阻抗，倾听、提问、非言语行为的运用是是重要的技巧。在咨询关系建立起来前，不宜过早采用面质技术，以免增加来访者的防御。
(2)告知关于心理咨询的作用、意义及局限性，让来访者明确咨询中应当承担的责任和义务。
向来访者告知咨询是怎么回事，咨询中双方的义务和责任，特别强调来访者的自我帮助与自我改变的重要性。讨论双方可以接受的心理咨询的设置：每周一次，每次40—50分钟，共6次。
(3)商讨咨询目标。
近期目标：改变失眠、紧张等不适的行为;改变考试必得第一的绝对化的不合理的观念。
远期目标：将合理的观念和适应的行为迁延到生活的各个方面，通过增强自信等方法完善来访者的人格。
(4)改变不合理的观念和不适应的行为。
不合理的观念：考试必须得第一，要不就不会得到周围人的认可，就不会考上好大学。
通过讲风筝的故事，让求助者明白不合理的情绪和不适的行为不是所发生的事件导致的，而是对事件的不合理认知导致的。当事者必须对自己的情绪和行为反应负责任。要改变不合理的情绪和不适的行为，必须得先改变不合理的认知。待求助者有了以上领悟后，又引导求助者与自身的不合理信念辩论，明白考试是否拿第一与是否被周围人认可，是否会考上好大学不是有必然联系，凡事只要尽力了就应悦纳自己，每一个人都不可能完美无缺，都不可能不失误。通过辨论，在求助者了解了自己的不合理信念后，运用合理情绪想象技术让其体验到了在考试中和考试失败后的适度的焦虑情绪反应。最后，让求助者以家庭作业的方式完成关于紧张和失眠的RET自助表。通过咨询，求助者拥有了较合理的观念：得第一名并不是学习的唯一目的;考试没得第一并不是最糟糕的事;学习只要尽力便行;过分追求完美是不现实的;偶尔失眠并不会影响考试发挥;失眠都是情绪性的，只要调整好自己的情绪，就不会失眠了;偶尔失眠是正常的，不必太在意等等。
不适应的行为：考前失眠和考试时的过度紧张。
通过训练求助者掌握了简单的对眼睛、眉和额部肌肉的放松法;求助者的冥想放松的场景是躺在草原上看天空、白云，呼吸新鲜空气，享受习习凉风;关于考试焦虑的系统脱敏法，设计了五个等级。求助者能通过放松和想象的交互抑制来降低焦虑水平;求助者能做NLP简快身心疗法中的健脑操，并能体会到心静和轻松;通过简单阅读《与失眠共处》，求助者已了解了一些能提高睡眠质量的方法，明白了所有的失眠都是情绪性的，只要解决了认知、情绪问题就不会失眠了，即使有偶尔的失眠也不会太影响体能精力，不必有太重的心理负担。通过训练和阅读，求助者已可以在考试前用短短的几分钟使自己身心放松，情绪稳定。另外，求助者亦因不担心失眠而能较好入睡了。
(5)提高来访者的自信心。
由于考试受挫，来访者的自信心已大不如以前，为了来访者的潜能发挥，必须得提高其自信心。为此我对求助者运用了NLP简快身心疗法中增添力量的技巧—重拾优良状态(感觉型经验掣)。我先让求助者回忆一次过人成就或者感到骄傲的经验，重现当时的景象、声音及内心感受。然后通过意念将光线调节得更亮，颜色更鲜艳，景物更清晰及放大。声音更接近自己，更大声，把感觉也调得更强一些。达到这个境界时，心中的感觉强烈程度增加，当快到最高点时，做几次大力吸气，便用右手紧握左手小指，享受这个感觉一会。最后引导求助者想一些无关事物，以打破状态。如此反复几次，在任何需要时，只要用右手紧握左手小指，便会很快有愉快而强烈的感觉。通过训练求助者已能将优良状态随时提取和随传随到了。这样求助者又重新体验了在有自信心的状态下听课、答题的感觉。
(6)对来访者进行再教育。
帮助来访者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，合理的新观念得以强化，从而使来访者在咨询结束后仍能用学到的东西应对生活中遇到的问题，以能更好地适应现代生活。在此阶段，对求助者进行了社交技能训练。通过训练，求助者有了倾听的习惯;有了助人的习惯;有了己所不欲，勿施于人的信念。渐渐的他与同学的关系比以前好了很多，脸上的笑容也更灿烂了。
(7)疗效评估。
求助者觉得自己在考试时已没有以前那种过度的紧张和焦虑，记忆能力有所增强，思维能力有所提高，考试时的过失性失分也减少了;老师觉得求助者上课注意力更集中了;同学觉得求助者比以前更自信、乐观了;家长觉得求助者更豁达、坦然了。
作者：李琴 来源：北京心理卫生协会学校心理卫生委员会学术年会论文集 2015年1期
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