〔摘要〕目的探讨人工气道集束化护理管理对重型颅脑损伤术后患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防效果。方法回顾性分析2019年1月至2020年1月医院收治的68例重型颅脑损伤术后行机械通气患者的临床资料，按照护理方式不同分为对照组与观察组，各34例。对照组采用常规护理管理，观察组采用人工气道集束化护理管理，比较两组行机械通气48h后VAP发生率、机械通气及ICU住院时间。结果行机械通气48h后，观察组VAP发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组机械通气及ICU住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对重型颅脑损伤术后患者应用人工气道集束化护理管理，能够降低VAP发生率，缩短机械通气及ICU住院时间。
〔关键词〕重型颅脑损伤；人工气道；集束化护理管理；呼吸机相关性肺炎；机械通气时间；ICU住院时间
重型颅脑损伤是神经外科常见的危急病症，临床表现为意识模糊、中枢性呼吸衰竭等，一般通过建立人工气道挽救患者生命。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指患者建立人工气道并行机械通气48h后至拔管后48h出现的肺炎。目前，VAP已成为人工气道建立后影响患者疗效和预后的重要因素，不但会延长机械通气及ICU住院时间，还会增加病死率，而常规护理无法有效解决这一难题。近年来，集束化护理管理应用于国外多个临床护理领域中取得较好效果，而国内相关研究尚处于起步阶段。基于此，本研究探讨人工气道集束化护理管理对重型颅脑损伤术后患者VAP的预防效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2019年1月至2020年1月医院收治的68例重型颅脑损伤术后行机械通气患者的临床资料，按照护理方式不同分为对照组与观察组，各34例。观察组男19例，女15例；年龄62~76岁，平均（69.42±3.14）岁。对照组男20例，女14例；年龄60~78岁，平均（69.11±3.09）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者家属均知情同意且已签署知情同意书。纳入标准：符合重型颅脑损伤诊断标准[1]；符合机械通气指征；入院前3月内未接受过有创机械通气；建立人工气道。排除标准：自身免疫缺陷；床头抬高禁忌证；其他肝、肾等重大疾病；临床资料不完整。1.2方法对照组采用常规护理管理：严格进行无菌操作，插管前对患者行口腔消毒护理，插管后监测护理人员手卫生，注意保持患者气管导管通畅，抬高床头，按需吸痰等。观察组采用人工气道集束化护理管理，具体如下。（1）体位护理：气管切开后24~48h，协助患者取平卧位，若病情允许，则抬高床头30°~45°，每2~3小时协助患者翻身1次并叩击其背部。（2）口腔护理：气管插管前对患者口腔行常规消毒，气管插管后每天使用氯己定溶液对患者口腔行冲洗或擦洗消毒5次左右，并评估其口腔黏膜状态、pH，根据评估结果调整漱口液种类及漱口频次。（3）无菌护理：患者入院时将其与肺部感染患者分开安置，以实现保护性隔离；接触患者前后，护理人员需按照正确洗手步骤洗手，必要时佩戴特殊无菌手套；定时通风换气，以减少环境污染。（4）吸痰管理：及时评估患者气道通畅度，按其个人需求予以吸痰，改变体位前采用<150mmHg（1mmHg=0.133kPa）的负压行口腔分泌物吸引，可根据患者痰液性质调整压力大小。（5）气道湿化护理：使用湿热交换器等仪器湿化患者气道，并根据其病情调整湿化液用量。（6）气囊、呼吸机、胃管留置管理：维持气囊压力为20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），每4小时测量1次；对呼吸机螺纹管实行专人管理原则，每7天更换1次，若受到污染应及时更换，积水罐置于环路最低位并定时排空，以避免冷凝水倒流；定时监测胃液pH。（7）深静脉血栓预防管理：合理使用抗凝药物，穿弹力袜行肢体功能锻炼。（8）营养护理：早期使用喂养泵，合理予以患者肠内营养，每2小时观测1次胃潴留情况。1.3临床评价（1）比较两组VAP发生率：参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[2]评估，患者行机械通气48h后胸部X线检查与机械通气前X线检查比较，显示肺内浸润阴影或有新的阴影，且肺部听诊可闻及湿啰音，并同时满足以下任意一点，则可诊断为VAP，出现发热症状，体温>37.5℃；呼吸道出现较多脓性分泌物；白细胞计数<4×109/L或>10×109/L，伴或不伴核左移；能够从支气管分泌物中分离出新的病原菌。（2）比较两组机械通气及ICU住院时间。1.4统计学处理采用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以x-±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1VAP发生率行机械通气48h后，观察组VAP发生率为5.88%（2/34），低于对照组的29.41%（10/34），差异有统计学意义（χ2=6.476，P=0.011）。2.2机械通气及ICU住院时间观察组机械通气及ICU住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1.
3讨论
VAP是临床常见获得性感染病，也是行机械通气患者最易出现的并发症，且一旦出现极易导致患者机械通气及住院时间延长，严重威胁患者的生命健康。由于人工气道管理直接影响机械通气效果，所以人工气道的科学护理管理对预防重型颅脑损伤术后患者VAP的发生具有重要作用，但常规的护理管理无法有效解决这一难题。集束化护理管理是一种遵循循证实践指南的科学管理方式，也是一种主动预防的有效办法。采用集束化护理管理，利于规范临床基础护理措施及程序，且与传统的被动型常规护理比较，其针对性和目的性更强[3-5]。本研究结果显示，行机械通气48h后，观察组VAP发生率低于对照组，机械通气及ICU住院时间均短于对照组，表明对重型颅脑损伤术后患者应用人工气道集束化护理管理，可降低VAP发生率，缩短机械通气及ICU住院时间。分析其原因可能为，集束化护理管理中，视患者病情将床头抬高30°~45°，且每2~3小时协助患者翻身并叩击其背部的体位护理，可较大程度预防胃内容物反流，有助于促使痰液引流；通过每天定时对患者口腔进行消毒，评估口腔黏膜状态、pH，根据评估结果调整漱口液种类及漱口频次，并对患者实施保护性隔离，护理人员在接触患者前后按照正确洗手步骤洗手，可降低患者口腔感染及并发症发生率；根据患者痰液性质及个人需求，选择适宜的吸痰压力，可有效吸引出口腔分泌物，利于保持气道通畅；湿热交换器通过对吸入气体进行加温湿化，可有效保护患者气道；通过维持气囊压力，可降低误吸风险，进而降低VAP发生率；通过早期间歇性对患者行肠内营养喂养，可促进胃酸分泌，减少胃潴留，进而降低VAP的发生率[6-8]。综上所述，对重型颅脑损伤术后患者应用人工气道集束化护理管理，可有效降低VAP的发生率，缩短机械通气及ICU住院时间。
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作者：韩娅坤 单位：天津医科大学第二医院神经外科
