【摘要】随着我国医疗卫生事业的发展，人民群众特别是老弱群体对辅助护理服务的需求日益增长，因此护理员行业在我国得到了迅速发展，但同时护理员队伍存在的诸多问题也日益凸显，对护理员发展的研究越来越受到重视。该文就护理员行业的管理现状进行综述，以期对医疗卫生部门建立规范的护理员管理模式等相关决策提供参考。
【关键词】护理;护理员;管理
随着医疗卫生领域优质护理服务［1］的深化，人们对生活护理质量要求提高，对护士和陪护人员(护理员)的要求也不断提高［2］。人口老龄化的加剧和“全面二孩”生育政策的影响，社会对护理员的需求急剧增加，护理员行业将迎来巨大的发展空间。护理员作为补充性护理人员，很好地适应了当前医疗卫生行业的需求。但随着护理员行业发展、市场规模扩大，一些行业管理方面的问题逐渐增多，如护理员市场混乱、护理员职业素质低、培训与管理不规范等，使得护理员行业的健康发展受阻［3］。本研究就护理员的规范化定义、职责范围、管理运营机制、护理员行业发展现状等进行综述，并提出解决对策与建议，为促进护理员行业的健康发展以及相关政策制定提供理论依据。
1护理员的规范化定义及分类
护理员作为补充性护理人员，使得护理工作得以延伸。在我国，对护理员的定义有很多。起初在医院、社区卫生服务中心、养老院、敬老院或福利院等医疗卫生机构为患者提供生活照料的人员称为护工［4－5］。也有学者认为护理员指的是在医疗机构中为患者提供陪护和日常生活护理工作、协助护士完成照顾患者工作的非技术性人员。张红梅等［6］将护理员定义为非卫生技术人员。不同的护理员类型，可按照服务对象分为:医疗护理员、家庭护理员、康复护理员、养老护理员等;按照护理员来源分为:从正规学校毕业，医院将其编制的正规护理员，通过第三方即中介、家政服务公司推荐介绍的护理员和患者家属自行雇用寻求的临时护理员;按照护理时间分为:长期护理员、临时护理员、钟点护理员、24小时陪护等［7］。国家《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》称该类人员为“辅助型护理人员”，简称护理员。2019年8月，国家《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》里明确将医疗护理员定义为:医疗护理员是医疗辅助服务人员之一，主要从事辅助护理等工作，其不属于医疗机构卫生专业技术人员。根据服务对象不同，分为以患者为主要服务对象的医疗护理员、以老年患者为主要服务对象的医疗护理员和以孕产妇和新生儿患者为主要服务对象的医疗护理员。
2护理员的职责范围
随着护理员行业的发展，护理员的工作职责发生了一定的转变。护理员由传统的对患者进行生活护理，如清洁、喂食、清理排泄物等，转变为负责各病区的清洁卫生与物品的清洁消毒等工作［8］，甚至还协助护士进行疾病的相关护理。如手术后患者翻身、拍背排痰、床上运动四肢、帮助卧床患者下床活动，以防止下肢深静脉血栓形成;更换与清洗肠癌术后患者造瘘口粪袋;清除气管切开处周围的痰液;帮助病人四肢、骨隆起部位和身体受压部位的简单按摩等。因此患者的饮食护理、大小便护理、疾病护理等成了护理员需掌握的基本技能［9］，这些给护理员队伍的管理提出了新的挑战。由于护理员的工作范围、岗位职责不清，甚至有些护士把护理员当作自己的直接下属，将自己的本职工作交给护理员完成，导致个别护理员在实际操作中出现失误或偏差，这是医疗事故发生的一种潜在影响因素［10］。因此明确护理员的工作内容与职责所在至关重要。国家《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》里明确医疗护理员职责范围为在医疗机构内，医疗护理员应当在医务人员的指导下，对服务对象提供生活照护、辅助活动等服务;在社会和家庭中可以提供生活照护等服务。严禁医疗护理员从事医疗护理专业技术性工作，切实保障医疗质量和安全。
3护理员的管理运营机制
目前许多医院都有护理员，但护理员管理部门尚不明确，护理员直接管理者分别为护理员公司经理或护理员组长、病房护士、普通家政公司主管［11］。有研究指出，我国现行护理员管理体制分为医疗机构管理和公司管理［12］，在医疗机构中，主要由医院的护理部、后勤部、三产部门对护理员进行统一的管理和培训;公司管理机构管理主要有家政公司、保安公司、物业管理公司、护理员公司等一些社会化的机构对护理员进行管理和培训。社会化管理后呈无人监管状态。护理员管理还存在另外一种自由群体模式，即该群体一般由一两个经历丰富的护理员中心人物作为介绍人进行工作推荐和管理。这种非正规性的就业方式给此类群体构建自己的内部社会关系网提供了机会，他们为了获取更多的工作机会或更好的工作报酬，经常向患者和家属讨价还价，有些病区还存在自由护理员拉帮结派现象，扰乱了护理市场的秩序［13］。因此护理员的管理需要多方协作，其完善的管理运营模式和健全的行业监督机制还亟需探索。
4护理员行业发展现况及存在问题
4．1国内外发展现状
在美国、日本、英国等国家，护理员的发展较为成熟。日本是亚洲最早步入老龄化社会的国家，日本老年保健及社区护理机构和医院相比，医护比例为1∶3.3，护理人员所占比例相当大，其中护理员占53.9%［14］。在日本，护理员所做的工作被称为介护，以照顾生活自理缺陷的老弱群体日常生活起居为基础，给独立生活有困难者提供照护。介护员工作内容包括做好老年住院患者的日常生活护理和沟通交流，患者疾病急性发作时配合救护，帮助被介护者恢复残存功能等，介护员还被要求掌握一定的心理学知识，以便在护理过程中解决患者的心理问题。英国护士是从A到H分为八个等级，其中A、B级相当于护理员，护理员未取得执业护士或助产士的资格证书，直接从非专业人员中聘用到医疗机构，经过短期临床培训后上岗［15］。美国的护理员主要从事最基础的照顾患者生活护理等工作，如给患者喂食、洗澡、协助生活不能自理者大小便、和患者沟通交流、陪伴其外出检查、为其测量生命体征等［16］。我国于20世纪90年代中期，提出护工概念，1997年原卫生部下发的《关于进一步加强护理管理工作的通知》提出，可以使用护工分担护士的部分非技术性工作。2018年7月国家《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》提出“辅助型护理人员”概念，简称护理员。2019年8月国家《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》里进一步定义为医疗护理员。在台湾地区，注册护理员在长期照护机构是最普遍的，也是正式照护体系内最主要的组成部分［17］。随着人口老龄化进程的加快，长期照护的需求也急剧增加，对注册护理员(CNAs)的需求也随之增加。在台湾，要成为一名注册护理员，必须完成一定的由公立或私立照护机构组织的培训项目，亦或由当地的职业培训机构或人事部门开展的岗前培训［18］。而在大陆地区，护理员起步较晚，由于缺乏统一的岗前培训标准、准入资格、实践机会等，护理员的陪护质量、素质水平受到了一定程度的影响［19］。
4．2存在的问题
4．2．1缺乏专业培训，护理员职业素质不高，质量难以保证在我国，政府对护理员行业没有从业资格方面的政策限制，基本属于“零门槛”准入，这导致护理员素质高低不一［20］。其次，由于绝大部分护理员来自农村，文化程度低，初中学历的占89%，没有基础医学知识，导致护理员的素质参差不齐，也难以提高［21］。研究表明，92%的护理员未经过系统的专业培训即上岗，难以满足患者全方位、多层次的健康护理需求，而缺乏相应的院内感染预防知识也会造成院内感染的机会增多，使住院患者缺乏医疗安全感［22］。从目前养老机构护理人员素质来看，养老护理员的服务项目主要为喂饭、洗簌等生活照护，并未给予老年人医疗、精神慰藉等服务，培训内容不够完善，仅局限于实际操作，缺乏理论培训［23］，业务技能低。所以即使是患者的基础生活护理也应具备一定医学知识，因此亟需加强护理员的岗前培训，以提升护理员护理专业性及行业规范性，满足患者对专业、熟练、健康、可靠的职业护理员的需求。4．2．2缺乏与护理员行业发展相适应的管理制度和配套措施，行业监管不到位目前，我国护理员管理尚处于探索阶段。与发达国家相比，我国护理员管理较不规范。护理员的职责与管理隶属模糊不清，导致医院与护理员公司在护理员管理中存在真空地带。虽然护理员的工作地点在医院，但绝大部分并不是医院的正式或聘用员工，而是隶属于专业的护理员管理公司，实行的是社会化管理模式。从护理员招聘、培训、监督、考核至离职未能体现由专门的管理人员全权负责。由于目前护理员尚不属于一种职业，相关的管理制度还在探索之中［24］。4．2．3护理员权益保障机制不完善，流动性大在劳务市场中，护理员属弱势群体，面临陪护公司、患者及其家属、医院三方的压力，经常会面临不受尊重、护理安全得不到保障的问题;同时许多护理员没有与医院或公司签订劳动合同，没有社会保险。护理员属于临时性质的用工人员，护理员的权益保障、薪酬支付、休假等方面均不能按照正规员工执行，导致护理员服务质量与队伍稳定性受到较大的影响［25］。研究指出，工资待遇低、劳动强度大、风险责任大是护理员职业缺乏吸引力的主要原因，护理员普遍认为其社会地位低，并因此极大地影响了其自身职业认同度和稳定性［26］。护理员服务虽然已成为民生问题，但目前护理员群体仍未引起社会关注与重视［27］。因此增强护理员自身职业归属感和荣誉感、权益保障等，对于护理员队伍的稳定性至关重要。
5解决对策与建议
护理员行业发展存在的问题需及时改进。国家《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》明确提出:加快辅助型护理人员培养培训;加强护理员规范管理;完善护理员培训和就业政策。笔者就此提出以下几点解决对策与建议
5．1建立医疗辅助护理员正规军，实施护理员标准化的培训与考核
针对我国尚无行业统一的护理员培训机构及规范的培训教材，缺乏专业的护理员培训学校，导致培训效率低下、培训时间不足等问题［24］，首先应完善护理员培训体系。合格的护理员培训应结合工作范围，涵盖伦理素质、法律知识、权责意识、医疗技术、医疗常识、患者沟通等方面综合内容;除统一内容外，还应针对不同科室进行分科室操作规范化培训，培训结束后实行考核，严格准入，持证上岗［28］。纵向方面，应依照不同护理员的护理技能水平，设置不同业务能力进阶培训课程，使护理员培训体系立体化、系统化，推进护理员行业的进一步职业化与正式化，提升护理员的专业性与规范性，吸引优质人才进入行业，更好地适应行业发展趋势［29］。有研究指出，针对性技能培训可有效提高护工生活护理技能及综合工作能力［30］。有学者［31］通过培训和使用护理院校毕业但尚未取得护士执业资格者作为助理护士，辅助护士开展临床护理服务工作，延伸护理服务，发现使用助理护士可提高护理工作满意度及护理工作质量。可见护理员的来源可多样化，不应局限于农村转移劳动力、城镇登记失业人员、贫困劳动力等人群。引导和培养有医疗或护理专业学习背景的待业毕业生作为医疗护理员值得推荐，一来她们有专业知识的优势，二来也是增加院校就业率的一个举措。
5．2健全监管机制与政策，改善护理员管理体制
确保患者的生命安全无疑是一切医疗活动的前提与首要目标，而实现诊疗安全的关键又在于是否具有明确、完善的规章制度与严格的监督机制［32］。目前，护理员公司的管理体制仍不完善，缺乏高效的管理模式，因此需加强院方合作，将护理员监管纳入医院质量管理体系，将监管工作分散至科室，实行科室专业化监督，并加强管理［33－34］。将护理员纳入卫生监督体系的监管范围中，并将护理员管理责任明确化，解决当前多部门交叉管理的现状。建立护理员准入机制［35］，完善准入机制是从源头对护理员实施行业规范性的控制，包括护理员人员准入与公司准入两部分。首先，应针对护理员人员严格技能考核，设定统一、明确的标准，并实行执业注册制，逐步将护理员职业化，降低护理员行业人员的随意性;其次，政府应着重完善公司审核机制，保证护理员公司具备对护理员的基本权益保障能力、质量保证能力和公司运营能力。
5．3薪酬激励与权益保障，保证护理员队伍的稳定性
良好的职业安全保障、优厚的福利待遇是各行各业吸引和稳定人才的重要条件［36］。合理地提高护理员的经济薪酬有利于提高其服务质量［37］。调动护理员的工作主动性，吸引更多的人从事护理员行业，合理的服务薪酬是关键。应根据护理员的综合素质及患者满意度合理提高护理员的服务薪酬，制定相应的工资标准。应参照其他相应工种规范护理员管理，提高护理员待遇，比如建立长期工、临时工、钟点工不同薪酬制的护理员最低工资标准，对长期从事护理员岗位工作的要签订劳动合同、给予保险补贴等，使护理员有职业归属感，提高从业依从性。国家《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》要求有资质的劳务派遣机构、家政服务机构要建立健全医疗护理员管理和派遣制度，并依法缴纳社会保险费，保障其工资福利待遇等合法权益。国家对医疗护理员培训和规范管理工作的高度重视对护理服务业人员队伍的壮大和健康发展有着重要的意义。
作者：李高叶 应燕萍
