【摘要】实施“健康中国”战略是我国现阶段一项重要的制度安排，社区卫生服务是其中一个重要组成部分，然而城市社区卫生服务行政治理模式的发展在政策层面上存在诸多困境而制约其作用的发挥。通过梳理文件回顾社区卫生服务工作起步、构建、改革和深化的过程，探讨各阶段的具体政策困境，从而得出:以政府行政治理为主、其他为辅的模式未能充分发挥社区卫生服务的作用，有必要探寻行政机制、市场机制和社群机制良性作用的协同治理之道，保障良好的政策支持，以期更加有效地促进社区卫生服务发展。
【关键词】城市社区卫生服务;行政治理模式;政策困境
实施“健康中国”战略是我国现阶段一项重要的制度安排，根据中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》，到2020年要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。2018年医疗卫生机构数量共有99万多个，其中94.6%都是基层医疗卫生机构，对于超过13亿人都能够享有基本医疗卫生服务这一战略目标而言，功能完善、科学合理的基层医疗卫生体系的重要性和必要性不言而喻。城市社区卫生是基层医疗卫生体系一个重要组成部分，它最早开始于1948年英国颁布的《国家健康服务法》，在此基础上形成国家医疗服务体系(NationalHealthService，NHS)。20世纪70年代末，我国实行改革开放政策，在此时引入“社区卫生”和“社区卫生服务”的概念。作为直接为城市社区居民提供健康服务的“最后一公里”，城市社区卫生服务机构扮演着“健康守门人”的重要角色，承担着“基层首诊、双向转诊”的任务。社区卫生中心(站)和医院分工协作，引导患者合理就医、促进优质医疗资源下沉、优化现有医疗资源格局，在整个医药卫生体制改革进程中的地位举足轻重，然而“社区医生工资少”“社区医生每个月要完成一定量的科室收入任务和家庭医生签约任务，不然就没有绩效工资”这样的事情却层见迭出。目前的文献大多从改善社区医生的薪酬制度方面入手，通过提高薪资待遇，吸引优秀的高素质人才，推动人才队伍建设，来破除目前社区医生的困境，而对于政策层面的涉及甚少。基于这种实际困境，从政策层面上系统回顾、总结城市社区卫生服务的发展过程，对解决目前发展困境、进一步完善这一制度有着重要的理论意义和实践价值。
1相关城市社区卫生服务的政策文件梳理
政府自1997年至今出台了30多个文件、法规鼓励支持社区卫生服务的发展，这些政策的制定对于推动我国不同时期社区卫生工作的发展起了巨大的作用。回顾我国社区卫生服务政策的演进历程，大致可以分为起步、构建、改革和深化四个阶段。
1.1起步:1997—2005年
我国第一次以政策性文件对社区卫生服务作出规定始于1997年。20世纪90年代，卫生机构的资金来源主要有国家拨款、医疗服务项目收费和药品加成三个方面，但是在投入上，1994—1999年国内生产总值增长缓慢。1994年GDP增速为36.3%，但1999年GDP增速仅为6.3%，经济发展缓慢，国家拨款补助水平也相对下降，在价格管理上，大多数服务项目收费价格较低，且各级医疗机构收费水平相近，不能充分体现医务技术价值［1］;与此同时，成本不断上涨，医用原材料的价格、人员薪酬工资和管理费用等不断上涨，因此，卫生机构的正常经营活动普遍存在困难，公立医疗机构的趋利现象比较突出。1996年12月全国卫生工作会议召开，决定医疗卫生机构不能走市场化、企业化之路，社会主义市场经济条件也不能要求公立医疗卫生机构像私营企业那样自负盈亏，谋求利润［2］。同时政府会议上明确了新时期卫生工作的奋斗目标和工作方针，指出要改革城市卫生服务体系，积极发展社区服务，各级政府要大力支持有计划地分流医务人员，组织社会上的医务人员在居民区开设卫生服务点［3］。此后中共中央、国务院于1997年1月15日作出了《关于卫生改革和发展的决定》(中发〔1997〕3号)(以下简称《决定》)，明确了我国卫生事业的性质，我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，对于建立和发展社区卫生服务的形式提出建议［4］，这为以后社区卫生服务的发展提供了基本依据。同时《决定》中描绘将当前城市医疗卫生机构现状调整为方便群众、功能合理、科学完善的城市社区卫生服务网络，基层医疗卫生机构面临结构改造，这离不开政府强有力的领导，也奠定其中的行政治理模式的成分。全国各地自《决定》发布以来积极试点探索社区卫生服务，并已取得初步经验，显示出社区卫生服务具有旺盛的生命力和广阔的发展前景，社区卫生工作开始进入一个发展高潮。但是从全国看，这项工作尚处于起步阶段，各地实际工作质量参差不齐，为引导正确的方向，防止出现偏差，原卫生部等10个部门于1999年7月联合下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(卫基妇发〔1999〕326号)(以下简称《若干意见》)。这是第一个关于社区卫生服务的专门文件，第一次规定社区卫生服务的目标和原则，明确社区卫生服务的重大意义，并且以行政指标把积极推进社区卫生服务纳入经济与社会发展总体规划和城市社区规划当中，以期实现公立基层医疗机构结构和功能的双重改造。在总结试点经验的基础上，随着城市社区建设及城镇医疗卫生体制改革的推进，城市社区卫生服务工作步入全面建设服务体系框架阶段，卫生部于2001年12月发布《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》，规定了2005年实现全国大部分城市基本建成社区卫生服务体系框架的目标。但是第一次工作热潮从1999—2001年兴起维持了3年，接着由于种种原因迅速冷却下来。为了破解这个局面，2002年8月发布《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》(卫基妇发〔2002〕186号)，首次明确提出加强社区卫生服务队伍水平，而不是仅作为一项配套措施，这说明在自上而下的行政推动过程中，政府关注到了具体实际过程中社区医生的素质能力，开始注重社区卫生技术人员的法定职业资格和培训。2003年全国范围内爆发规模强大、传染性强的非典型性肺炎，在疫情结束后，卫生工作的中心转移到公共卫生体系建设，自2002年酝酿的新一轮的社区卫生服务工作热潮突遭搁置并持续处在低潮水平。
1.2构建:2006—2008年
社区卫生服务工作经过起步期的发展，尚不能解决优质资源过分向大医院集中的问题，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需要等问题仍是备受关注的重点民生问题之一。2006年2月份在全国城市社区卫生工作会议上，再次强调关注这个民生问题，基于此，国务院发布了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号)(以下简称《指导意见》)。而为了更好地贯彻执行《指导意见》，相关部门又制定《关于印发〈城市社区卫生服务机构管理办法(试行)〉的通知》(卫妇社发〔2006〕239号)、《关于印发公立医院支援社区卫生服务工作意见的通知》(卫医发〔2006〕244号)和《关于印发〈城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见〉的通知》(中央编办发〔2006〕96号)等一系列相应的配套文件，对城市社区卫生服务的设置管理、城市社区卫生服务中心(站)的床位、科室、人员、面积、设备等做了详细具体的、可操作的规定。国家要求进一步发展城市社区卫生服务，“十一五”规划中也提出大力发展社区卫生，加快构建以社区卫生服务为基础的城市医疗服务体系，由此发展社区卫生服务成为当前和今后城市卫生工作的重点，社区卫生发展进入新的阶段，雏形逐渐清晰，框架逐渐构建起来。
1.3改革:2009—2014年
面对新形势下群众反映强烈的“看病难”“看病贵”问题以及医药卫生体制的深层次矛盾，经过多方反复论证和修改，2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)发布，标志着我国新一轮的医药卫生体制改革正式启动，再一次把卫生工作提到了极为重要的议事日程，社区卫生服务的工作重点随之转变为加快推进管理体制和运行机制改革。对于城市基层医疗卫生机构的管理体制改革，加强基础设施建设，新建、改造城市社区卫生服务中心(站);完善个性化服务内容，以健康需求为导向，建立居民健康档案;创新服务方式，开展签约服务，深入社区，提供上门服务;关注服务主体。2010年3月发布《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》(发改社会〔2010〕561号)，加快建设以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍，以此提高基层医疗卫生队伍的整体素质和服务水平;2011年7月发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)更是作为全科医生制度的顶层设计，确立了全科医生和社区卫生服务在卫生体系战略中的地位。对于城市基层医疗卫生机构的运行机制，在其内部严格核定编制人员，同时实行聘用制，实行“收支两条线”的薪酬制度。在其与城市公立医院的关系上首次提出建立分工协作机制，城市公立医院采用技术支持、人员培训等方式，带动社区增强卫生服务能力，同时合理定位各类医院的职责，引导一般诊疗下沉到基层。在自2012年之后的四年时间，卫生工作的重点都是巩固社区卫生服务机构运行新机制，完善城市公立医院与社区卫生服务机构的分工合作机制。
1.4深化:2015年至今
经过多年的探索试点与总结，在2015年发布的文件《国家卫生计生委关于印发2015年卫生计生工作要点的通知》(国卫办发〔2015〕3号)中，首次出现“分级诊疗”，在《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》(国办发〔2015〕34号)中明确提出完善分级诊疗体系，形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)宣告分级诊疗制度体系在我国正式建立并开始运作，自2015年起，卫生工作的重点转变为建立分级诊疗制度，完善分级诊疗服务体系，2016年8月，“全国卫生与健康大会”明确将分级诊疗制度定位为我国五大基本医疗卫生制度之首［5］，此后发布多份关于分级诊疗的文件，包括《关于推进分级诊疗试点工作的通知》(国卫医发〔2016〕45号)、《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)、《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)、《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)等，对于推进分级诊疗制度建设的总要求、家庭医生签约服务、区域医疗中心建设等工作作出指导。
2政策完善过程中城市社区卫生服务的现实困境
2.1起步期:自上而下的行政推动导致服务机构基础薄弱、功能不健全
1997—2005年的起步期主要由政府自上而下推动建设社区卫生服务工作，根据《决定》和《若干意见》，全国各地从无到有开始积极建设社区卫生服务中心(站)和探索总结经验。由下图1可以看出，从2002—2005年全国的社区卫生服务中心(站)数量从8211个逐年增加到17128个，4年的时间数量增长了1倍，增速较快，年均增长28.1%，其中2004年增加最快，达到40.1%。除了一些外在环境因素的影响，就社区卫生服务本身发展而言，由于采取自上而下的行政推动模式，政府为了控制过高的医疗费用和体现卫生公平性，选择了最直接最简单的方案，选择“城市社区卫生服务”这个突破口，通过广泛建设社区卫生服务中心(站)来为广大群众提供基本医疗服务。但是这种模式很容易忽视社区卫生中心(站)的实际情况，在原来的街道医院或在原诊所、卫生站的基础上改建而成的社区卫生中心(站)，通常仪器设备不健全、药物不齐全，不能满足居民的基本需求，导致城市社区卫生服务机构基础薄弱，功能不健全［6］。
2.2构建期:增速过快导致服务机构水平不高、医疗队伍素质不够
2006—2008年的构建期主要是及时发现问题并及时解决问题，政府对社区卫生服务的总要求逐渐清晰，引导社区卫生服务发展的方向，标准更加具体明确。由图1可以看出，2006年全国社区卫生服务中心(站)数量的增长速度为32.3%，仅次于2004年，这说明《指导意义》的发布掀起了又一次社区卫生服务发展的热潮，2006年全国社区卫生服务中心(站)数量又增加8503个，步入快速发展的阶段。但是通过这一时期不同学者对于社区卫生服务工作的实际考察，何坪等［7］对重庆市社区卫生务机构进行随机抽样调查，熊继平［8］调查全国29个重点联系城市(区)社区卫生服务体系建设的基本情况，可以发现这一时期社区卫生服务水平总体不高，陷入医务人员整体素质不高，队伍水平不稳定的困境。
2.3改革期:保障机制不健全导致医生队伍建设不顺利
2009年—2014年是社区卫生服务管理体制和运行机制改革期，从图1可以看出，2009年借着新一轮医疗卫生体制改革的契机，全国社区卫生服务中心(站)的数量持续增加，2010年达到19.9%的增长速度，同时国家对社区卫生服务同步进行改革，确立了全科医生的重要地位和社区卫生服务机构和城市医院分工协作的运行机制。但是通过文献分析，可以发现作为社区卫生服务的主要主体和核心力量—社区医生队伍的建设并不顺利。首先人才数量较少，中西部地区中小城市社区卫生服务中心每万人口全科医生数为0.47人，低于全国平均水平(1.51人)，而且工作任务繁重，甚至会影响到培训问题。其次薪酬待遇不高。袁晓宇等［9］通过调研得出样本地区83.1%的基层医疗卫生人员认为自己目前的薪酬不能回报自己的付出，45.3%的人员希望薪酬高出社会平均工资的1～2倍，对于严格实施收支两条线的社区卫生服务机构而言，由于绩效封顶，全科医生的劳动付出与实际收入增长不成正比，没有形成相对独立的家庭医生服务投入、保障和倾斜机制。
2.4深化期:过度关心指标导致分级诊疗目标难以实现
2015年至今是深化期，全国社区卫生服务中心(站)的数量保持基本稳定，政府经过政策论证和局部试点，凝练提出了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，并制定分级诊疗工作考核评价标准，用行政命令对一些指标作出硬性规定，并发布多项文件支持促进分级诊疗模式的发展，开启全面试点。但这容易导致过度关心指标而非问题，一些地方可能通过强制首诊来提高首诊率，通过取消基层医疗机构非常规检查科室，使得病人只能到上级医院检查，以此提高转诊率或者人为设置比例门槛控制转诊率［10］。从目前的医疗行业格局看来，大医院仍旧人满为患、基层社区卫生服务机构门庭冷落，总体效果并未彰显，一定程度上分级诊疗的目标还未实现。剖析我国的社区卫生服务发展过程可以发现:自1997年政府下发第一份促进支持社区卫生服务发展的文件至今，已有20多年的历程，实践证明:发展社区卫生服务是一条符合我国国情又遵循低成本—高效益原则的城市卫生服务改革之路。但是也可以看出政府仍旧采用行政治理为主、市场治理为辅的模式，提出有关政策与举措，提供财政拨款，以确保我国社区卫生服务可持续发展。社区卫生服务工作最初是由政府提起用以解决当时卫生工作的困境，在发展最初忽视了自身基础薄弱、功能不健全等问题;发展过程中又难以及时详细地掌握基层情况，因而出现医务工作人员队伍水平不稳定、全科医生素质低下、基础医疗服务能力弱等困境;之后利用行政指令贯彻落实指标，导致社区卫生服务工作人员因为绩效工资苦不堪言，地方陷入过度关注指标的困境。在行政体制金字塔中，三级医院处于顶层，容易获得更多的财政补贴、更先进的设备、更多的高等级职称、更优秀的人才，甚至更齐全的药物配备和定价政策，可以说获得了政府各项资源和政策偏向;而处于金字塔底层的基层医疗机构，工资低、待遇低、职称低、社会地位低，优秀医生自然不愿意去社区，由此形成了社区医生数量少、能力低、薪酬低、信任度缺乏和作用不理想之间的恶性循环［11］。市场与职业治理模式都没有如期发挥作用，社区卫生服务未达到国家政策要求与居民实际需求，总体上未形成合理就医格局。
3完善城市社区卫生服务行政治理模式的可行路径
基于目前的政策困境，我国医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政治理模式是制约社区卫生服务发挥其积极作用的根本性因素，因此最关键的还是要改革不恰当的医疗卫生体制，对基层医疗卫生体制进行大胆改革，探寻行政机制、市场机制和社群机制良性作用的协同治理之道，调整国家与医生这一职业的关系，使得行政治理、市场治理和社群治理三种模式都能充分发挥作用［12］，具体来说可有如下举措。
3.1改革财政投入方式，改善财政投入数量
财政补助公立医疗卫生机构的政策在一定时期内保证了公立医疗机构的正常运转，并促进了卫生事业的发展，但是随着全民医保体系的建立和保障水平的提高，财政补助已经不是公立医疗卫生机构的主要收入，逐渐变为财政养人旧体制的一种延续［13］。建议标准化财政投入的数量，科学化财政投入的方式，清晰界定哪些方面是需要政府补助的，并合理承担在房屋建设与维修、医疗设备等费用上的责任。
3.2推进人事制度改革，增强社区卫生服务的活力
赋予城市社区卫生服务中心完整的人事聘用权和薪酬决定权。逐渐取消编制管理，推动并完善医师多点执业制度，立足实际采取灵活的用人制度，采用校园招聘等形式简化招聘程序;建立针对城市社区卫生服务的投入、保障和倾斜机制，健全绩效评估制度和薪酬管理制度，优化激励结构，不断为城市社区卫生中心引进优质医生资源，促进医生的合理有序流动。
3.3注重医生职业团体的自主性和主动性，改革不恰当的医药卫生体制
改革国家与医生职业的关系，建立城市社区医生的专业权威，依靠同行评审来约束其行为，保证城市社区医生拥有并能够行使临床自主权，以其专业的医学知识技术和高尚的职业道德为基础，对患者进行诊断、完成诊疗或者进行专业判断后将其转诊到相应的专科医生。同时合理恰当地结合行政治理和职业治理两种模式，发挥职业治理模式应有的作用［14］。城市社区卫生服务行政治理模式的发展和改革任重道远，要在实践中加强顶层设计并加大政策支持，努力建立有利于优秀人才扎根基层、有利于缓解居民看病难看病贵问题、有利于推动健康中国建设进程的新机制，努力实现行政机制、市场机制和社群机制的相互嵌入和协同治理。
作者：秦国民 赵桂鸾 刘芬菲 单位：郑州大学政治与公共管理学院
