【摘要】 目的 探讨一种内固定周围骨折的治疗方法及临床经验。方法 自1998年以来应用外固定器对5 例肱骨骨折钢板固定术后骨折尚未愈合前发生于钢板周围的骨折进行治疗，其中3 例采用有限切开复位，2 例采用闭合复位。结果 5 例病人骨折均愈合，获得了的满意的疗效。骨折愈合时间为2.5～6个月，平均愈合时间为4个月，同时原有骨折也愈合。结论 外固定器治疗术后骨折愈合前发生于钢板周围的骨折，具有手术简单、创伤小、恢复快的优点。
【关键词】 钢板固定 外固定器 再骨折 肱骨骨折
内固定术后骨折愈合前发生钢板周围的骨折，虽然较少见，但却是严重的并发症，临床上也较难处理。如果采用切开复位重新固定的方法，不仅手术复杂、创伤大(由于原有骨折尚未愈合，将破坏已脆弱的血供)，而且易发生骨折不愈合等并发症。而采用非手术的保守治疗，则可能出现骨折复位欠佳等问题。因此，如何使骨折达到较好的复位而又不对骨折局部造成大的创伤，仍然是骨科医生面临的一个难题。既保留内固定，而又能对内固定周围骨折进行有效的复位和固定，是一种较理想的方法。自1998～2005年，我们采用外固定器治疗5 例肱骨骨折钢板固定术后骨折愈合前发生的骨折，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5 例，男4 例，女1 例；年龄21～58 岁，平均32 岁。因肱骨骨折行切开复位钢板内固定术，5 例患者因术后再次骨折而入院。再入院时间为第一次手术后1～4个月，平均为1.8个月。入院检查原有骨折处均未愈合，于钢板周围又出现一新骨折线，3 例骨折线位于钢板下方，2 例位于钢板上方，未出现钢板螺钉松动、断裂等内固定失效的情况。骨折类型：2 例为斜型，2 例为螺旋型，1 例为粉碎性。
1.2 治疗方法 本组5 例中，3 例采用切开复位，2 例采用闭合复位。切开复位的方法：以骨折中点为中心，取小切口切开显露骨折端，尽量少剥离骨膜或不剥离骨膜，直视下将骨折复位，复位后予以外固定器固定。外固定器固定方法：骨折上下各打入2～3枚固定针，其中位于钢板一端的固定针，因原有固定骨折的钢板的影响，将固定针打入钢板螺钉间的空隙中，另一端则按常规打入固定针，经透视位置满意后拧紧固定器。2 例选用闭合复位，固定针的打入方法同切开复位。
1.3 术后处理 术后予外展架固定患肢，术后第2天开始进行功能锻炼，2周后拆线出院。出院后每4周复查，坚持功能锻炼，根据x线情况于手术后10～26周拆除外固定支架。术后随访1～3年，平均1.6年。
2 结 果
5 例患者骨折均达到临床愈合，骨折愈合时间为2.5～6个月，平均愈合时间为4个月，同时原骨折也获得愈合。本组5 例患者患肢功能恢复良好。典型病例为25 岁男性，肱骨骨折术后1.5个月，因跌倒再次入院(见图1～2)。
图1 x线片示钢板上缘斜形骨折，原骨折未愈
3 讨 论
3.1 钢板周围骨折原因 分析本组5 例患者，在钢板固定术后骨折愈合前发生再骨折，骨折均发生于钢板边缘。其中有4 例患者有跌倒后以患肢撑地的外伤史，2 例为斜形，2 例为螺旋形；1 例遭受暴力打击致粉碎性骨折。内固定术后发图2 采用外固定器，3.5个月后x线片
示钢板周围骨折与原骨折均愈合
生于钢板周围的骨折可能与以下因素有关：a)钢板固定后，对固定部位产生应力遮挡作用，使正常的应力不经过骨而通过钢板传导，减少了对该部位骨质的生理刺激，造成钢板下骨强度下降和骨质疏松，而在钢板两端却产生了应力集中。原钢板下骨质薄，而除钢板固定外的其他三面骨质厚且坚硬，使骨干的力线出现偏轴现象，钢板两端的应力集中更加明显，形成了一个外力的支点效应。此外钻孔处骨的强度明显减低，并且末位螺钉处缺乏钢板的保护作用，因而在此处易发生骨折［1］；b)钢板与骨大面积接触，螺钉产生的压力使钢板下骨的供血和静脉回流障碍，钢板下皮质骨持续性缺血而发生不同程度的坏死，从而加速了哈佛氏系统重塑，钢板下皮质骨因哈佛氏管数目增多而出现骨质疏松，而非钢板部位的骨质相对为正常骨组织，在钢板和正常骨之间出现组织形态的差异而引起动力学特征的改变，在此部位最易发生骨折［2］；c)再次骨折的外伤力。sen［3］认为，骨折愈合前发生的内固定周围的骨折所需要的暴力较骨折愈合后要小。本组5 例患者，其中有4 例为跌倒后导致骨折，均较前一次骨折所受的暴力要小；d)骨折的类型：本组5 例中有2 例为斜型骨折，2 例螺旋型骨折，为跌倒外伤所致；1 例粉碎性骨折，为暴力打击所致。由于在钢板末端是应力集中最为明显之处，因此，在外力作用下，此处首先发生断裂，在钢板固定部位，由于钢板的保护作用而不易发生骨折，骨折线将由钢板边缘向正常骨延伸而发生斜型或螺旋型骨折；e)患者的重视程度不够，对骨折部位未进行有效的保护，本组5 例患者均受外伤而骨折。
3.2 内固定术后骨折愈合前钢板周围骨折的治疗 钢板固定后骨折愈合前发生于钢板周围的骨折，由于原有骨折未愈合，其治疗是一个比较棘手的问题，分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗可以采用复位外固定，但部分病人骨折复位不满意。手术治疗又可分为保留原固定物和不保留原固定物两种。a)对于保留原内固定物，可以使用钢丝绑扎或螺钉固定的方法，但使用这两种方法固定作用有限，骨折再移位发生率高，难以取得满意疗效。目前更多的是使用记忆合金环抱器的方法来治疗，环抱器具有良好的生物相容性，这种固定的抗弯性和抗扭性能与接骨板相仿，弹性模量低，对骨应力遮挡小，有利于骨折愈合后期骨痂的改进并能使骨折部获得持续加压，加速骨折愈合。目前较多应用于假体和髓内钉周围骨折，其疗效也得到肯定［4］。但对于骨折未愈合前发生于钢板周围的骨折，使用环抱器切开的范围较广，势必进一步破坏已脆弱的血供，有发生骨折不愈合的危险。而且，不同于髓内固定(如髓内钉或假体柄)对于钢板固定来说，由于钢板的影响，环抱器的服帖性明显不如髓内固定。b)对于不保留内固定物的治疗，可以将原钢板取出，换用更长的钢板，由于钢板长度的增加，钢板的生物力学特性将减弱，使用钢板固定须在原骨折部再次钻孔，骨强度将进一步下降。更为重要的是，需作比原有切口更大的切开，再次剥离显露原骨折端，对骨折端的血运有明显的影响，加大骨折不愈合发生的风险。c)另外一种方法改用髓内针固定，可以达到较好的复位和固定［5］，但对于原骨折部有一定的干扰。由于钢板螺钉的影响，必须取出钢板，同样需显露原骨折部，同时对于髓内针的插入，内骨膜的血供和骨折愈合都将受到影响。
3.3 外固定器治疗肱骨骨折愈合前钢板周围骨折 我们采用外固定器的方法治疗5 例患者，获得了满意的效果。综合起来，我们认为外固定器治疗钢板固定术后骨折愈合前钢板周围骨折有以下几个优点：a)可以获得比较稳定的固定效果。骨折的固定是连接杆经接头通过固定针对骨折端进行固定，对于稳定性骨折，还可通过外固定器对骨折端进行加压［6］。b)对骨折端的创伤小，复位可以采用手法或切开的办法。采用手法复位，对骨折端血运无影响；采用切开复位的方法，可以做小切口显露，有限切开复位，不剥离或少剥离骨膜，避免软组织的广泛剥离，保留了骨折块的血供，有利于骨折的愈合，为早期锻炼、恢复功能打下基础。c)对于固定针的打入可选择性较大。如采用多边外固定器，固定针可以不在一个平面，通过接头来连接固定杆，操作更为简单，这样就解决了因钢板影响固定针打入问题，同时对于骨折复位不理想可以通过调整外固定支架纠正残余的畸形［7，8］。d)最重要的是保留原有的固定钢板，原骨折不受影响，不影响原骨折的愈合。
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